消化不良怎么办？促动力药应该这样用！

　　功能性消化不良（FD）是临床常见的功能性胃肠疾病，其发病率高，且呈逐年增高的趋势。我国健康体检者（15-75岁）中，FD患病率为23.5%，意味着平均每5人就有超过1人存在FD。该病病情容易反复，严重影响患者的生活质量，造成医疗资源的极大负担。

　　FD是指一组源自上腹部、持续存在或反复发生的症侯群，主要包括上腹部疼痛或烧灼感、上腹胀闷或早饱感或餐后饱胀、食欲缺乏、嗳气、恶心或呕吐等症状，但上消化道内镜、肝胆胰影像学和生化检查均未见明显异常。前述检查有明显异常者称为器质性消化不良（OD）。FD可分为上腹痛综合征（EPS）或餐后不适综合征（PDS），某些患者可能二者重叠存在。

　　FD 的发病机制尚未完全阐明，目前认为主要包括以下几个方面：

　　动力障碍：

　　主要发病基础，胃排空延缓（上腹胀），胃十二指肠运动协调失常等；

　　内脏高敏感性：

　　胃肠道对化学性刺激或机械性扩张的阈值降低，可解释餐后上腹饱胀或隐痛、早饱等症状；

　　胃酸分泌异常：

　　为胃酸相关症状，如空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻等；

　　精神心理因素；

　　精神心理因素与消化不良症状相互影响，互为因果，形成恶性循环；

　　幽门螺杆菌（Hp）：

　　存在争议。国内外共识意见建议将有消化不良症状的Hp感染者归入FD范畴；

　　其他因素：

　　生活方式、饮食结构、环境、遗传、急性胃肠炎史等。

　　药物治疗

　　FD治疗主要目的是减轻或缓解症状，改善患者生活质量；而调整饮食结构和调节情志则是常用的基础治疗。FD治疗药物主要包括促动力药物、抑酸剂、抗Hp药物、三环类抗抑郁药或 5-HT4再摄取抑制剂、消化酶和微生态制剂、抗酸剂及胃黏膜保护剂等。

　　促动力药物可通过加速胃排空、降低内脏高敏感、促进胃窦动力、止吐等多种机制，改善进餐相关的上腹部症状，如餐后上腹饱胀、早饱等。本文就如何正确使用促动力药治疗FD进行讨论，为临床合理用药提供参考。

　　中国指南/共识推荐：促动力药可作为FD特别是PDS的首选经验性治疗。

　　首选治疗方案：与进餐相关的消化不良（如PDS）可首选促动力剂或合用抑酸剂；非进餐相关的消化不良/酸相关性消化不良（如 EPS）可选用抑酸剂，必要时合用促动力剂。经验治疗2-4周。无效者应行进一步检查，排除器质性疾病或调整治疗方案

　　有效缓解症状：促动力药可明显改善与进餐相关的上腹部症状， 如上腹饱胀、早饱等；

　　国内较常用促动力药主要是多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。

　　甲氧氯普胺

　　作用于多巴胺D2受体，同时还具中枢5-HT4受体激动效应，对5-HT3受体有轻度抑制作用。具中枢性镇吐和促进胃、食管蠕动作用。

　　该药小剂量可阻滞多巴胺D2受体，大剂量又可阻滞5-HT3受体，但因其锥体外系反应不良反应，大剂量使用受到限制。

　　适应证：

　　镇吐药。各种病因所致恶心、呕吐、嗳气、消化不良、胃部胀满、胃酸过多等症状的对症治疗；反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、功能性胃滞留、胃下垂等；残胃排空延迟症、迷走神经切除后胃排空延缓。

　　2013年欧洲药品管理局人用药品委员会（CHMP）建议该药仅作为短期使用（≦5天），且不应用于1岁以下儿童，对于1岁以上儿童，应仅作为预防化疗后迟发性恶心和呕吐以及治疗术后恶心和呕吐的二线药物。在成人中，可用于预防和治疗与化疗、放疗、手术以及偏头痛管理等相关的恶心和呕吐。

　　2012 年美国老年医学协会发布的 Beers标准建议老年人除胃轻瘫外应避免应用胃复安，尤其是虚弱的老年人。

　　2007年荷兰药物评价委员会在限制公告中指出该药仅可用于治疗病因明确的严重的恶心，呕吐，以及在其他药物治疗无效或不能用的情况下才能使用。

　　不良反应：

　　该药用药期间可能出现乳汁分泌增多；大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体，胆碱能受体相对亢进而致锥体外系反应，与致锥体外系反应药物合用时，其发生率与严重性均增加。国内长期应用的常用剂量为5mg，3次/d，不良反应少见。

　　多潘立酮

　　适应证：

　　用于消化不良、腹涨、嗳气、恶心、呕吐、腹部胀痛。

　　作用机制：

　　加速胃排空：改善餐后饱胀、早饱等症状；

　　降低胃对胀痛的敏感性：改善腹胀、腹痛、嗳气等症状；

　　抑制CTZ的呕吐信号：改善恶心、呕吐等症状。

　　不良反应：

　　多潘立酮使用期间，个别患者尤其是老年男性长期服用可出现乳房胀痛或溢乳现象。该药正常情况下很少能透过血脑屏障，因此锥体外系不良反应罕见，但可见于血脑屏障发育不完善的婴幼儿和老年痴呆患者。严重肾功能不全患者，该药清除半衰期延长，须酌情减量。国外有该药导致心脏猝死和严重心律失常的报道。

　　减少推荐剂量和降低使用疗程是多潘立酮风险最小化的关键措施。常用剂量为10 mg，3次/d。正常情况下，疗程不应超过1周。

　　2014年4月，欧洲药品管理局药物（EMA）警戒风险评估委员会（PRAC）限制含多潘立酮药物仅用于缓解恶心和呕吐症状、在儿童使用中限制剂量并根据体重谨慎调整剂量。

　　莫沙必利

　　适应证：

　　胃食管反流病（GERD）、FD、糖尿病胃轻瘫、胃部分切除术后胃功能障碍等。有研究显示，莫沙必利对PDS和EPS均有效。

　　作用机制：

　　兴奋胃肠道胆碱能中间神经元和肌间神经丛的5-HT4受体促进乙酰胆碱释放，增强胃肠运动，是胃肠动力障碍疾病的常用药物。

　　不良反应：

　　本药与大脑神经细胞突触膜上的多巴胺D2受体、肾上腺素α1受体、5-HT1及5-HT2受体无亲和力，故不会引起锥体外系综合征及心血管不良反应。

　　尽管其化学结构与西沙必利相似，但目前尚未见单独服用莫沙必利引起尖端扭转型室性心动过速的报道，然而，出于安全考虑，仍应保持警惕，应避免莫沙必利与可延长Q-T间期的药物如氟卡尼、胺碘酮、普鲁卡因、奎尼丁、索他洛尔、三环类抗抑郁药等等合用。

　　另外，通常服用本药2周后，若症状无改善，应停药；与抗胆碱药（如阿托品、东莨菪碱等）合用，可能减弱本药作用，应间隔；与可引起低钾的药物合用应谨慎，避免心律失常。

　　伊托必利

　　适应证：功能性消化不良引起的各种症状。

　　作用机制：

　　该药为多巴胺D2受体拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂，可协同增加胃肠道乙酰胆碱浓度，增加十二指肠快波幅度和频率，加速胃排空，减少十二指肠胃反流，从而发挥促动力作用，对FD疗效确切。

　　不良反应：

　　该药与5-HT4受体无亲和力，无Q-T间期延长所致的心血管不良事件风险，经黄素单加氧酶（而非 CYP450 酶）代谢，药物间相互作用少，因此具有良好的安全性。

　　一项国外的随机、双盲、对照研究结果显示，伊托必利对于FD的疗效和耐受性均优于莫沙必利。

　　曲美布汀

　　作用机制：

　　临床上独有的胃肠平滑肌钙离子和钾离子双通道调节剂，具有独特的胃肠运动双相调节作用；

　　刺激外周阿片μ、κ、δ等受体活化，产生胃肠肽，以调节胃肠道。

　　适应证：

　　胃肠道功能紊乱引起的食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等症状的改善。亦可用于肠道易激惹综合征。

　　红霉素

　　《中国消化不良诊治指南》（2007，大连）提出该药红霉素具有胃动素样作用， 静脉给药可促进胃排空， 主要用于胃轻瘫的治疗， 但不推荐作为治疗FD的首选药物。目前临床使用少。

　　有文献指出红霉素可促进胃排空，并有利于幽门下营养管的放置，尽管有耐药风险，但临床资料仍证实其是可在ICU应用的有效促胃动力药。促胃动力作用剂量常低于常规抗感染应用的剂量，可给与3mg/kg，每日3-4次。如果产生副作用，可试给与每次1.0-1.5mg/kg。

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