传统“呼三联”能用来雾化吸入？你真的确定么？

　　雾化吸入是临床上应用非常广泛的治疗方法，但关于雾化的合理用药一直争议不断。虽然近些年来，国内外先后发布了有关雾化吸入疗法的多个专家共识和临床指南，但并未能真正消除其中的争议，在一些重要问题上仍然不统一。

　　这种不统一不仅表现在说明书和专家共识、指南之间的观点不一致，在指南和指南之间、专家共识和专家共识之间、专家共识（指南）和教材之间，也同样存在观点矛盾——很多人并不知道的是，关于传统“呼三联”（地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素）能否用于雾化吸入的纷争，其实丝毫不亚于配伍和其他超说明书用药的问题。

　　地塞米松

　　《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012年）》、《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012年）》和《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识（2016年）》都指出：

　　地塞米松进入体内后，需经肝脏转化后在全身起作用，不良反应大；

　　脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体的亲和力低，在气道内滞留时间也短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用，疗效相对较差；

　　由于其生物半衰期较长， 在体内容易蓄积， 对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强。

　　故不适合用于雾化。

　　《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年)》也表示：不推荐传统“呼三联”方案用于雾化，不仅是因为“呼三联”药物无相应雾化吸入制剂，还因为没有充分安全性证据，剂量、疗程及疗效均无统一规范。

　　可见上述专家共识并不支持地塞米松用于雾化吸入治疗。

　　中华医学会编著的《临床诊疗指南：耳鼻咽喉头颈外科分册（2009年）》的急性喉炎和慢性喉炎的治疗中，均明确写到可以用“地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶”雾化吸入治疗。

　　《国家基本药物临床应用指南（2012年）》里也有写可以用地塞米松、庆大霉素雾化吸入。

　　研究生教材《耳鼻咽喉头颈外科学（第3版，2015年出版）》的会厌炎、喉炎章节，也同样支持可以用“地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶”雾化治疗。

　　《 中国含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤医学救治专家共识（2017年）》，也写到“可用地塞米松雾化”。

　　由此可见，地塞米松是否可以雾化吸入的问题上，不同的专家共识之间，以及专家共识和指南、教材之间，存在着明显分歧和矛盾。

　　另外，有人对“地塞米松进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用”的说法产生质疑——

　　如果说地塞米松雾化须经肝脏转化后才起作用，那么地塞米松用于腔内注射、经眼给药、皮肤给药时，是否也是需经肝脏转化后才起作用？

　　特别是用于腔内注射的和雾化吸入是同一种制剂，为什么腔内注射的局部用药方式可行，而雾化吸入的局部用药方式就不可行呢？

　　针对上述的矛盾，笔者通过对比发现，反对地塞米松用于雾化的几乎都是见于呼吸专家组制定的专家共识，而支持地塞米松用于雾化的教材、指南和专家共识，则是非呼吸组专家制定的，且支持地塞米松用于雾化治疗的疾病主要为喉炎和会厌炎，都没有出现支持用于下呼吸道疾病（如哮喘、慢阻肺）的治疗。

　　另外，反对传统“呼三联”用于雾化的专家共识都说明了不推荐的原因，而支持用于雾化的上述教材、指南和专家共识却都没有写出能用的理由。

　　综上所述，似乎并不能一概而论的说地塞米松不能用于雾化吸入，似乎是倾向可用于喉炎和会厌炎，但不推荐用于下呼吸道疾病。

　　α-糜蛋白酶

　　《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012年）》指出：α-糜蛋白酶是多肽酶， 没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用， 此外也没有配伍相关的药理学研究数据， 禁用超声方式进行雾化治疗。

　　《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识（2016年）》指出：

　　α-糜蛋白酶对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者；有报道该药对肺组织有损伤，吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘。故不适合用于雾化。

　　也就是说，这些不支持地塞米松用于雾化治疗的专家共识也是同样反对α-糜蛋白酶用于雾化。

　　而与之对立的是，上述支持地塞米松用于雾化的重要资料（相关教材、指南）几乎也是同时支持α-糜蛋白酶用于雾化。

　　另外，某公司生产的“注射用糜蛋白酶”说明书里有写可以用于雾化吸入治疗，而且还可以用于超声雾化，只是同时指出，由于超声雾化后糜蛋白酶效价下降明显，因此，糜蛋白酶超声雾化吸入时间宜控制在5分钟内。

　　除此之外，有人对“α-糜蛋白酶对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤”的说法提出质疑——如果这个说法成立，为什么有用于滴眼的α-糜蛋白酶？

　　关于这个问题，笔者查阅发现，不仅是专家共识，在药物说明书方面其实除了某公司生产的“注射用糜蛋白酶”说明书有写可以用于雾化，其他厂家的药物说明书均没有写到可用于雾化，而这些药物说明书都有写“本品对视网膜有较强的毒性，由于可造成晶体损坏，应用时勿使药液透入玻璃体”。

　　庆大霉素

　　《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识(2012年)》指出：庆大霉素的疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。

　　《雾化吸入疗法在呼吸系统疾病中的应用专家共识（2016年）》明确指出：

　　庆大霉素雾化吸入，气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的，反而使细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药，同时该药可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应。故不适合用于雾化。

　　《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年)》也是不推荐包括庆大霉素在内的传统“呼三联”用于雾化吸入治疗。

　　上述三个重要的专家共识是不支持庆大霉素用于雾化，但《临床诊疗指南：耳鼻咽喉头颈外科分册（2009年）》、《国家基本药物临床应用指南（2012年版）》、研究生教材《耳鼻咽喉头颈外科学（第3版，2015年出版）》明确有写庆大霉素可用于雾化吸入治疗。

　　看到这里，有的朋友会说：反对“呼三联”用于雾化的只是专家共识，而支持“呼三联”用于雾化的，不仅是有中华医学会编著的指南，更是有医学教材，它的权威性要高过专家共识，更有说服力！

　　那么，笔者再和大家分享一个细节，在本科生教材《耳鼻咽喉头颈外科学》多个既往版本中，均明确有写可用庆大霉素、地塞米松做雾化吸入治疗，而2018年出版的最新教材（第9版）里已经被删除。

　　综上所述，传统“呼三联”（地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素）是否能用于雾化吸入治疗，专家们仍存在激烈的争议。

　　除此之外，笔者认为还要特别注意一点的是，“呼三联”用于雾化时属于超说明书用药（以静脉制剂替代雾化制剂使用），在如今空前复杂的医患环境，不得忽略了“证据比疗效重要”以及“要按流程进行”的现实法律意识，如果这样的用法没有足够的依据或尚未按照流程走完，切莫轻率使用！

　　参考资料：

　　[1]成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[J]. 中国呼吸与危重监护杂志， 2012， 11(2)：105-110.

　　[2]洪建国，陈强，陈志敏，等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国实用儿科杂志.2012.27(4)：265-269.

　　[3]中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识 [J]. 中华医学杂志， 2016， 96(34)：2696-2708.

　　[4]中华医学会临床药学分会《雾化吸入疗法合理用药专家共识》编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）.医药导报.2019.38(2)：135-146.

　　[5]中华医学会.临床诊疗指南：耳鼻咽喉头颈外科分册.人民卫生出版社.2009.

　　[6]国家基本药物临床应用指南和处方集编委会.国家基本药物临床应用指南(化学药品和生物制品，2012年版).人民卫生出版社.2013.

　　[7]孔维佳，周梁，王斌全.耳鼻咽喉头颈外科学（第3版）.2015.

　　[8]中国毒理学会中毒与救治专业委员会. 2017中国含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤医学救治专家共识[J]. 中华危重病急救医学， 2017， 29(3)：193-205.

　　[9]相关药物说明书.

　　[10]田勇泉.耳鼻咽喉—头颈外科学（第6版）.人民卫生出版社.2004.

　　[11]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学（第8版）.人民卫生出版社.2013.

　　[12]孙虹，张罗.耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）.人民卫生出版社.2018.