骨髓：血液检验的钥匙

　　一、概述

　　骨髓报告单的理解直接影响到临床的治疗，如何阅读骨髓报告单至关重要，一名好的临床医师应该从根本上理解骨髓检验人员对骨髓涂片的描述，从而达到不会或者不太会看骨髓涂片就能对病人的骨髓像有深刻的了解。

　　理解报告单上一些常规的字眼从而看透骨髓检验人员的诊断倾向，摸索并总结骨髓像的特点，达到更好的为临床服务的目的，需要检验医师的很好的协助，真正做到功克血液病。

　　二、常见血液病的骨髓像描述

　　(一)再障

　　通常作如下描述：骨髓有核细胞增生减低;粒系数量多为减少，形态表现为中毒颗粒及空泡变化，主要由于AA病人多表现为全血减少，免疫功能低下，易合并各种感染，表现为中性粒细胞的毒性改变，多数无明显临床意义。因为从临床上来说免疫力低下的感染非常常见，即使不描述出来，临床医师亦应考虑感染的可能。简单地说，中毒颗粒的出现仅仅提示病人的感染已经侵犯到骨髓组织。红系数量减少或正常，形态多无明显变化，最主要的一个变化为炭核样改变，是幼红细胞成熟受阻的表现，表现在细胞形态上为红细胞脱核障碍并出现核固缩现象。淋巴细胞相对易见是AA病人骨髓像主要的特点，多为成熟淋巴细胞，有时多达80%～90%，有时几乎只有淋巴细胞。浆细胞的出现与否是判断骨髓涂片是否稀释的一个重要指标，而AA病人的浆细胞常表现为相对增多，由于造血细胞的减少导致分类计数时出现淋巴细胞与浆细胞、网状细胞的相对增多。另外，还有一些细胞如破骨细胞、成骨细胞、纤维细胞等等也是相对易见。特别提醒：如果一个正常病人的成骨细胞易见，应排除骨质破坏的可能。观察骨髓小粒的成份是判断骨髓是否被抑制的一个冷门，通常情况下骨髓小粒中的成份为造血细胞被网状纤维团包裹而成。在AA病人的骨髓小粒中只能看见一些淋巴细胞，浆细胞，组织嗜碱细胞及其他成份。

　　可以肯定的说，AA病人在经过系统的治疗后，骨髓像是可以出现一系列改变的，如表现为增生活跃，红系和粒系均增生，巨核细胞数量稍多，但仍表现为成熟受阻，于是出现一个类似于ITP的骨髓像，于是有人认为ITP可以转化为AA，一部分ITP病人如果用药不当，导致骨髓像受抑制而成为AA的表现，但认为ITP与AA之间有内在联系，尚存在异议。在描述这类AA治疗后的骨髓像时，骨髓检验人员多极为慎重，多数情况下如果病人是首次发病，应详细询问病史，排除免疫相关性全血细胞减少或其他血液病后，可提出检验意见为CAA?

　　慢性再障的特点为增生活跃，粒系红系均不见有减少，骨髓像的主要特点为血小板减少。细胞形态表现为红系有炭核样变化，非造血细胞(除粒系细胞，红系细胞，单核系细胞及巨核系细胞外的其他细胞)增多。

　　应该说典型的AA病人的骨髓涂片是不难诊断的，并且可以下肯定性诊断。但是，骨髓涂片的检查受多种因素的影响，其中临床医师的取材是一个重要环节，特别对于AA病人，如果稍有不留心，就有可能出现被外周血或进入血窦的可能。所以，当骨髓检验人员的报告单中第一条中取材欠佳或者取材一般或者不描述取材情况时，多数是对取材有疑问，此时报告仍有可能发出，但不会对临床有指导意义，常见词有“目前骨髓增生低下或外诊AA，目前骨髓淋巴细胞多见”等等。

　　曾有人指出：21世纪的骨髓穿刺首选应该是胸骨。特点对于AA病人和MDS病人更有意义，“向心性发展”是主要依据。

（实习编辑：戴月娟）