局限性迷路炎的手术治疗和预后

　　【手术治疗】

　　目前在迷路痰管的手术治疗方面还存在一定争议。主要为两点:完壁技术和开放技术的选择;是否去除屡管局部胆脂瘤基质及时间的选择。对痰管局部胆脂瘤基质的处理已经基本达成共识:对较小的瘩管，可在手术的最后去除胆脂瘤基质，而后快速用颖肌筋膜、肌肉、软骨膜、骨膜、自体骨或生物蛋白胶等封闭疹管，以防止感染扩散而导致耳聋;对于较大的痰管主张二期手术处理。同时有学者主张一期手术去除凄管局部胆脂瘤基质，也有学者主张保留局部的胆脂瘤基质。主张去除痰管局部胆脂瘤基质者认为胆脂瘤基质有导致持续的骨质吸收的倾向，并且是化脓性迷路炎的隐患。主张不去除痊管局部胆脂瘤基质者认为去除胆脂瘤囊已经足以阻止骨质破坏，而去除痪管局部胆脂瘤基质有导致感音神经性听力下降的危险。但去除瘩管局部胆脂瘤基质与感音神经性听力下降可能有一定关系是大家的共识。不同的临床资料报道这种风险在3%一37%之间。但也有资料显示手术时在高倍镜下细致操作，一期去除基质致聋的可能性很小。组织病理研究也显示，胆脂瘤与骨内膜或膜迷路直接接触的机会较少，尤其是较小的痰管;而在较大的痰管情况相反;但有时骨内膜增厚会使去除更容易。所以有学者认为痊管的发生率和听力预后与手术方法和技巧的关系并不密切，而主要与手术时的病情有关。有学者报道二期手术时约有 60%的病例可见痰管骨性愈合，这与组织病理研究显示的痪管局部有新生骨的情况相吻合。

　　至于完壁技术和开放技术的选择方面，目前仍以开放技术应用较多。主要原因是大部分医师仍认为开放技术较为可靠，另外一部分病人的胆脂瘤破坏了外耳道后壁或术前已经全聋，完壁技术已无必要。所以应用完壁技术的资料并不多。

　　【预后】

　　术后听力提高和没有变化的病例占大多数，而听力下降的病人较为少见，致聋者主要见于痰管较大的病例。Busaba分析34例迷路疾管病例，结果显示听力预后主要与术前的听力和痰管大小有关。术前骨导听力小于30dB者，术后骨导无变化(69%)或轻度恶化(31%)，没有全聋。而术前骨导听力大于或等于51dB的8例有6例术后全聋，其中5例胆脂瘤基质和肉芽组织侵人膜迷路。痰管试验阳性者术后听力明显比痪管试验阴性者差，这也与术前听力已经较差有关。前庭症状与听力预后无相关关系。作者分析本组病例手术致聋率较高(26%)的原因可能与病情和不管疹管较大一味一期去除胆脂瘤基质的固定手术模式有关。在二期手术去除胆脂瘤基质或根据疹管的大小和范围决定手术方法的病例分析中致聋率较低。所以作者建议术中的处理应考虑多种因素，如痰管大小和范围、病人的一般情况、对侧耳听力情况、胆脂瘤的破坏范围、术者的技巧和经验及以前的手术情况。大多数患者的眩晕症状将消失或得到改善。手术后耳鸣症状改善、无变化和加重的比例差别不大。

　　总之，在迷路痰管的术前诊断方面:无前庭症状的患者不能排除迷路疹管的存在;痪管试验阴性也不可靠;低分辨率CT阳性率低，HRCT的阳性率较高;新技术的应用如三维重建、仿真内窥镜技术将会提高术前诊断的阳性率。对于因慢性中耳炎行手术治疗的病人，均应警惕迷路痰管的存在。术中对疹管局部胆脂瘤基质的处理存在争议，一般应争取一期清除胆脂瘤基质，修复疹口。但应注意到去除范围大特别是耳蜗部位的痰管表面覆盖的胆脂瘤基质时有导致听力下降甚至全聋的危险，应根据具体情况相应处理。

（实习编辑：陈俊琦）