舌咽神经痛神经阻滞或损毁治疗

　　舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia，GPN)，也称为迷走舌咽神经痛，以一侧咽喉部短暂而剧烈的疼痛并放射至口咽或耳部为特征。

　　解剖学的发展为人们认识舌咽神经痛打下了基础，为神经阻滞的应用提供了可靠的指导。神经刺激仪和超声定位仪的应用提高了神经阻滞的准确度，减少了并发症的发生。药物治疗效果欠佳或症状加重者，可考虑神经阻滞或毁损。常用的药物有局麻药如利多卡因、布比卡因，营养神经药物如维生素B1、B12，甾体类激素及神经毁损药物如无水乙醇、酚甘油、阿霉素。

　　舌咽神经阻滞有两种人路:口外人路阻滞法和口内人路阻滞法。两种方法的适应证不同。口外人路法是以下领骨后缘和乳突尖连线的中点处为穿刺点，以茎突做为定位标志来阻滞舌咽神经。方法如下:去枕仰卧位，头部转向阻滞侧的对侧。在下领骨后缘和乳突尖连线的中点处做局部麻醉药皮丘，将22号穿刺针经皮丘刺人皮肤和皮下组织，推进穿刺针直至触及茎突的骨质，然后后退穿刺针，并从茎突前继续推进穿刺针，穿刺针越过茎突后继续前进0.5-1.0cm，然后注人1%-2%的利多卡因1-1.5ml。Kazuhisab报道使用神经刺激仪和影像技术联合用于口外人路法阻滞。用连接神经刺激仪的穿刺针穿刺，当出现向神经支配区域放射的模糊感觉时，提示穿刺针位置准确。X线和CT确认后注药，可减少并发症的发生率。此方法用于治疗舌咽神经干引起的疼痛。

　　口内人路法有两种穿刺方法:舌腭襞入路法和咽腭襞人路法。舌腭襞人路法以舌腭弓为定位标志，嘱患者张大口，采用非优势手持压舌板，将舌体向后和向中线方向移动，以显露软腭、腭垂、舌腭弓、扁桃体床、咽腭弓并使舌腭弓和咽腭弓拉紧。优势手持23号扁桃体麻醉专用穿刺针，将针从咽腭弓的中点后方刺人口咽部侧壁，深度为1cm，进行回抽试验以防止误人血管。在证实穿刺针处于正确位置后，将一定量局麻药注人，拔除穿刺针采用同样的方法阻滞另一侧的舌咽神经。咽腭襞人路以咽腭弓为定位标志，坐位，实施口咽部表面麻醉后要求尽可能张大口并向前伸舌。使用压舌板将患者的舌体推向口腔的对侧，在阻滞侧舌体与牙齿之间的口底部形成一凹槽，其末端及时即是由舌腭弓基底部形成的盲端，将25号扁桃体专用穿刺针刺人到盲端的基底部(凹槽与腭舌弓基底连接处)0.25~0.5cm，并进行回抽试验。如果可抽出空气，说明进针太深，此时应后退穿刺针，直至无空气被抽出。如果抽出血液，应将穿刺针的前端稍向内侧调整，注射局麻药。此人路可阻滞舌咽神经周围支，减轻其引起的疼痛。由于咽腭襞人路比舌腭襞人路更接近舌咽神经的发出部位，能够阻滞舌咽神经的感觉纤维(咽、舌、扁桃体支)，因此临床上咽愕璧人路应用更广泛。

　　舌咽神经和与之毗邻的血管神经距离近，阻滞时应避免出现严重并发症。经口外人路阻滞法的并发症可能有:(1)出血和血肿是经口外人路实施舌咽神经阻滞时最常见的并发症。舌咽神经出颅后走行于颈动脉表面，并包埋于颈动脉鞘的深面，与颈静脉伴行，若穿刺过深会损伤颈内动、静脉，误将局麻药注人血管内可引起惊厥和心血管功能衰竭。因此定位要准确，把握好穿刺深度，回抽无血方可给药;(2)迷走神经和舌咽神经在出颈静脉孔时相距很近，在该水平阻滞不仅可引起心动过速和高血压，而且可使机体的缺氧性通气驱动功能降低;(3)口外人路舌咽神经阻滞可引起咽肌麻痹，所以禁忌同时行双侧舌咽神经阻滞;(4)迷走神经、副神经、舌下神经及颈交感神经链一并阻滞，可出现霍纳综合征、声嘶、声门关闭而窒息和耸肩无力;(5)使用过量的神经破坏药物能引起腐肉形成和周围组织的纤维化，尤其是颈动脉和颈内静脉。因此神经阻滞时不仅要定位准确，而且局麻药和神经毁损药物不能过量，浓度要适当。

　　口内人路阻滞法的并发症可能有:(l)血肿、头痛，据文献报告，在通过咽愕璧人路实施舌咽神经阻滞的患者中，自限性血肿发生率为0.24%，头痛的发生率为0.8%，一般认为头痛的发生与局部麻醉药误注人血管有关;(2)癫痈发作和心律失常，心率失常分为室上性心动过速和二联律，心动过速的发生可能是阻滞了舌咽神经来自颈动脉窦的传人纤维;(3)目前文献中尚未见有关舌愕璧人路神经并发症的报告。因此在进行舌咽神经阻滞时，准备好急救药物和抢救设备是非常必要的。

　　一般来讲，因顾虑舌咽神经中的迷走神经纤维的作用，通常不进行神经干的毁损。可用长效局麻药加适量街体类激素或营养神经药物间断、反复进行神经干或周围支的阻滞。如行舌咽神经神经干毁损术，必须应用局药实施预测性阻。

（实习编辑：陈俊琦）