重型颅脑损伤迁延性昏迷患者的综合治疗

　　重型颅脑损伤后长期昏迷、植物生存或死亡是神经外科的常见现象,至今尚无较好的治疗方法。我们采用的综合治疗法是近几年参考国内外文献并结合临床实践总结出来。

　　神经营养药物治疗:研究表明,在中枢神经组织中如果能给受损的神经元及时提供合适的环境,神经轴突可再生,并重新建立突触联系。采取相应药物治疗能够改善脑代谢,减轻继发损害,促进脑功能恢复。

　　高压氧治疗: ①可迅速提高氧分压,增加血氧含量、增加毛细血管氧气弥散距离,故能迅速纠正脑组织及全身组织的缺氧状态。②高压氧可控制脑缺氧、脑水肿恶性循环的发展,可使颅内动脉收缩,血管阻力增加,血流量减少,从而使颅内压降低。在高压氧下,虽然脑血流量下降,但因动脉血氧分压增加几十倍,故脑组织的供氧不但不会减少,反而会明显增加。对脑缺氧、脑水肿患者,高压氧既可降低颅内压又有提高脑组织氧分压,增加脑氧利用的双重作用。③高压氧可改善微循环:脑损伤后损伤周围存在可复性脑组织缺氧区(半暗区) ,该区域内的神经细胞相对缺氧、轻度水肿,其神经功能低下或处于抑制状态,而细胞结构完整,细胞仍存活,一旦脑血流或氧供恢复,脑功能即可恢复。此部分脑组织由于缺血、缺氧产生酸中毒,使缺血区血管自动调节发生障碍而引起血管扩张。高压氧只能使正常的脑组织内血管收缩,而缺血部分的血管并不收缩,出现盗血现象,使缺血区域的脑血流得以增加。高压氧可减轻红细胞与内皮细胞的粘附,改善红细胞流变性,减少凝集,消除和减缓微血栓形成,改善损伤部位的微循环及血流灌注。高压氧还对血管成纤维细胞增殖和胶原纤维形成有很强的促进作用,能加速毛细血管再生,从而促进侧支循环建立,保护损伤病灶周围“缺血半暗区”的神经细胞。④改善脑干网状激活系统功能,促进昏迷觉醒:脑损伤时由于剪切力造成脑干扭曲损伤,脑干血管调节障碍和缺血缺氧,当氧分压低于0. 53 kPa时导致昏迷。高压氧有加速觉醒,促进意识恢复的作用。据文献报道,高压氧对原发性脑干损伤的治疗效果尤好。

　　中医针灸:中医认为脑为髓海,为元神之府,是脏腑活动之主宰。针灸讲究辨证施治,根据症状不同,取不同穴位刺激,其机制主要是解郁利窍,疏调一身之经气,通调阴阳之气机,起到开窍醒脑之目的,以促进患者的清醒。针灸可促进神经递质释放和轴索的兴奋传导,改善皮层与边缘系统回路的完整性,促进皮层间脑功能区的联系。针灸还可提高血液自由基清除酶活性,抑制脂质过氧化反应,降低缺血期脑组织钙含量,减轻脑水肿,改善血流动力学,从而增加脑血流量,使病灶区神经细胞的激活性增高,兴奋处于抑制状态的脑细胞,增强脑内神经纤维的有效联系,使脑功能得以完善,昏迷患者得以清醒。本组患者因病情不同分别于伤后2或3周后开始针灸,有12例针灸治疗2个疗程后即出现自发性睁眼及肢体不自主活动。

　　光刺激:患者头上置五彩灯,通过不断变换的彩光刺激患者视网膜双极细胞、节细胞至外侧膝状体核,外侧膝状体细胞发出轴突组成的膝距束以扇形并有一定次序地投射到大脑枕叶距状裂附近的脑皮质。视网膜内感受器接受刺激后发出的冲动,枕叶皮质内被整合而形成视觉。如此反复刺激来激活大脑皮质功能,达到促醒作用。

　　音乐(声音)刺激:选择患者熟悉的音乐,给患者戴上耳机调至适当音量,通过患者面部表情或脉搏、呼吸、睁眼等变化观察患者的反应。声音是通过耳蜗神经到脑干的耳蜗背核和腹核,后二者发出纤维到达丘脑内侧膝状体,由内侧膝状体发出的轴突组成听反射,投射到大脑颞横回皮质后形成听觉。反复的音乐刺激,可激活听觉中枢,有利于促醒。

　　一般意识恢复的过程是:自发睁眼→睡眠→醒周期性变化,逐渐能听从指令,开口说话。患者认知能力的恢复首先是通过执行命令,调整姿势等交流活动显示出来。

　　本研究结果表明综合治疗可以大大提高重型颅脑损伤迁延性昏迷患者的治愈率,可以推广应用。

（实习编辑：陈俊琦）