脊髓损伤神经源性膀胱的解剖生理基础

　　1、定义 神经源性膀胱为膀胱神经失控后功能障碍的膀胱。膀胱和尿道括约肌协同产生两个完全相反的功能：尿贮存和排泄，正常情况下膀胱可以随意贮存和排泄尿液。但脊髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，包括尿失禁和尿潴留，并可引起泌尿系感染、肾功能不全和其它全身并发症。

　　2、排尿过程 正常情况下排尿分为三个步骤：当膀胱充盈时感觉反馈，逼尿肌收缩，同时尿道外括约肌松驰，尿液排出。脊髓损伤患者膀胱充盈感丧失，但是可以通过耻骨上触摸代偿;逼尿肌收缩障碍可采用Crede手法挤压代偿。但是严重脊髓损伤患者常常难以放松尿道外括约肌，从而产生排尿困难，造成膀胱内压增加和残余尿量增多。膀胱内压增加导致返流性肾炎和菌尿。所以膀胱功能障碍的首要问题不是逼尿肌功能缺损，而是尿道外括约肌功能障碍。神经源性膀胱的处理应努力解决括约肌功能障碍造成的膀胱内压升高和残余尿增加。

　　3、残余尿、安全排空间期和吴氏膀胱曲线

　　(1)尿路感染和残余尿：脊髓损伤后尿路感染率较高的原因在于自然防御机制降低。膀胱过度充盈、残余尿过多均可造成膀胱壁抵抗能力降低，造成细菌感染。当已感染的残余尿量很多时，细菌的生长以几何级数增加，造成明显菌尿。

　　(2)安全排空间期：假设排空的膀胱为一简单容器，膀胱尿液成线性增加，而细菌数量呈指数增加。由于尿液的稀释，细菌浓度最初降低低，接着迅速增加，并超过原先的浓度。从最初细菌浓度降低至返回原先水平的时间称之为安全排空间期(SEI)。在安全排空间期内细菌浓度降低，之后细菌浓度高于原来的水平。所以细菌浓度的减少或增加取决于膀胱是否在安全间期内排空。不同患者的安全排空间期存在个体差异。

　　(3)根据吴氏膀胱曲线获取SEI：吴氏膀胱曲线(图7)由数学方程(图3)推导，通过残余尿量(R0)预计下次排尿时的膀胱容积(Vt )和细菌数量加倍的时间(D)来推导出SEI。例如：患者A有残余尿40ml，预计下次排尿时的膀胱容量为300ml，细菌倍增的时间为60 min，SEI大约为3 h。膀胱在安全期内排空有助于保持无菌尿或消除细菌尿，所以应该避免频繁排尿使排空间期小于SEI，同时应该采取综合措施增加SEI。假定Vt和D保持恒定，那么R0和SEI呈负相关。换句话说残余尿量少的患者可以减少排空次数，相反残余尿量多的患者需增加排空次数。减少R0、增加Vt和延长E均可增加SEI。

　　4、膀胱的抗菌防御机制：膀胱曲线显示两种膀胱防御机制的因素：上部分为内在机制，下部分为力学机制。内在机制包括影响D的因素，如微生物的类型、尿PH值、尿浓度、渗透压、膀胱粘膜抗菌力和抗菌药物应用等。力学机制包括R0和Vt 的比率。因为细菌浓度的变化取决于实际膀胱排空和SEI的时间关系，所以任何膀胱感染抗菌药物疗效的临床研究都应该控制R0、Vt 和SEI。

　　5、膀胱压力：假设膀胱为液体容器，尿道为流出口，而尿道括约肌为阀门，即可明白尿的贮存和排泄取决于膀胱压力和流出道括约肌阻力之间的平衡。当膀胱内压力超过流出道阻力时尿液排泄;当尿道阻力高于膀胱内压时尿液贮存。痉挛膀胱的逼尿肌-括约肌协同失调导致膀胱内高压，阻碍尿液从肾脏流至膀胱，长期的功能梗阻引起膀胱输尿管返流和/或肾盂积水。

（实习编辑：吴晓薇）