在泌尿外科手术中如何避兔输尿管损伤

　　除在较大的膀脱想室，在膀眈外寻找输尿管困难时，术前插入导尿管，手术剥离时则易于辨认。前列腺切除术缝合前列腺窝时，注意缝针勿跨度过深过大，即可避兔输尿管波结扎。

　　【病例1】女，37岁，因慢性宫颈炎(有间变细胞)及慢性盆腔炎，经1个月抗炎治疗后行子宫全切术。术者自认为手术顺利。术后第3天出现恶心，第4天诉腰痛，对症处理后症状减轻。于术后第15天突然右侧腰部剧烈疼痛，体温39℃，脉搏104次/分，又按感冒治疗后症状缓解。以后常感右侧腰部酸痛、恶心、上腹不适，且日益加重，复查时们及上腹包块，经同位素肾图、超声波及IVP检查，均提示“右肾积水、无功能及输尿管梗阻”，左肾功能正常。手术中证实该输尿管被切断结扎，行右肾切除术，术后恢复良好。

　　本病例因手术中操作失误，造成右输尿管被切断结扎。当出现一系列症状后，未能重视及详细检查，一再给予对症处理，致使症状掩盖而加重病情，导致右肾功能丧失切除。若出现症状后早日明确诊断，及时手术处理，右肾可望保留。

　　【病例 2】女，28岁，因子宫肌瘤行子宫全切术。术后情况良好，伤口一期愈合。于术后第11天拔出输尿管导管即出现尿液经阴道流出。经逆行尿路造影，发现盆腔右侧相当于输尿管周围区有碘剂溢出，当即行输尿管端端吻合术。术后IVP检查恢复良好。本病例因手术操作失误，造成右输尿管彼部分切断，幸运的是发现较早，及时行手术处理获得较好的恢复。

　　【病例 3】女，35岁，因足月产死胎，子宫破裂行子宫次全切除术，术后完全无尿，显著腹胀，双侧腰部胀痛及压痛，非蛋白氮26.5mmol从。输尿管插管：右侧于6cm处受阻，左侧在8厘米处受阻，当即诊断为双输尿管被结扎，于术后24小时行双侧输尿管膀胱吻合术，术后恢复良好。2年后随访，IVP显示双肾功能良好，吻合口畅通。

　　本病例因手术中双侧输尿管被结扎，及时发现行双侧输尿管膀胱吻合术，得以顺利恢复。

　　【病例4】女，58岁，因直肠癌行直肠切除术，手术中发现直肠肿块较大，与直肠周围组织粘连，手术分离有一定困难，出血较多，经会阴取直肠时，见部分膀胱壁被拉出。术后发现经会阴切口有少量尿液不断渗出。随即行膀胱镜检查，右侧输尿管口排尿良好2 左侧几乎不排尿，但输尿管导管能顺利插入无阻，并有少量尿液经导管滴出，将导管保留在输尿管内，会阴切口即不再渗尿，3周后拔出导管，恢复良好。

　　本病例因直肠癌肿块较大，并与周围组织粘连，手术分离不彻底，经会阻取直肠时将输尿管被部分撕裂。因发现早处理及时恢复尚好。如能于术前行IVP检查，明确输尿管位置，或于术前插入输尿管导管，术中易于辨认，有可能避免损伤。

　　【病例5】男，40岁，患右侧腰部钝痛，劳累后加重，并常有少量肉眼血尿已数年。经 X线摄片及 IVP检查，诊断为右肾结石及肾功能不良，在肾功能良好。手术中发现结石较大，除充满肾盂外，向上嵌入部分肾盏，向下嵌入输尿管上端。切开肾盂探察见结石较固定，粘膜水肿肥厚，提取结石时不慎将肾盂输尿管完全撕脱，因感染水肿无法修复，并考虑到该肾功能欠佳，对侧肾功能良好，不得已将患侧肾脏切除，术后情况良好。

　　本病例结石病史较长，手术中已发现结石在肾盂内向上下嵌入较紧，在合并有肾孟炎症情况下，免强提取结石，很易造成这类损伤且无法修复。若在切开肾盂取石困难的”情况下，再将肾窦部作部分切开，扩大切口后再取石当无困难，更可避兔此类损伤。

（实习编辑：吴晓薇）