16排CT在上尿路梗阻诊断中的应用

　　我院自2006年7月至2007年6月对17例上尿路梗阻性疾病患者采用多层螺旋CT尿路造影技术检查，将图像行3D重建，并对其资料进行分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组17例，男13例，女4例;年龄8个月-65岁，平均31岁。左侧9例，右侧7例，双侧1例。病程2周-4年。其中输尿管结核4例、UPJ狭窄6例、输尿管末端狭窄2例、输尿管阴性结石3例、输尿管肿瘤1例、腔静脉后输尿管1例。以腰部疼痛为主诉者9例;肉眼或镜下血尿者4例;膀胱刺激症状2例;无症状经B超检查发现2例。MSCT检查前，17例B超检查均提示不同程度肾积水;14例行IVU检查，患肾不显影7例，重度肾积水2例，中度肾积水4例，轻度肾积水1例;1例RGP失败后直接行MSCTU检查。

　　1.2 检查方法 采用德国西门子MSCT，扫描条件120kV，300mA，360°/0.5s，层厚2-3mm，螺距3mm，扫描范围：第1胸椎下缘至耻骨联合上缘。经静脉推注76%泛影葡胺40mL，无积水者15-30min开始扫描，积水者一般延迟3-4h，最长时间6h。螺旋4.0mm、螺距1.25mm、重建间隔2.5mm、扫描时间14-22s，一次屏气完成。扫描完毕，将原始数据送到工作站采用vital Ⅱ软件，对图像资料进行尿路造影3D重建，显示尿路立体影像及病变与周围解剖结构的关系。

　　2 结果

　　17例上尿路梗阻患者经过MSCTU检查均能显示梗阻的部位，诊断与手术结果进行对照，正确率100%。4例输尿管结核患者2例中上段念珠状改变，上段狭窄，中段不规则扩张,肾脏各盏均见明显扩张;1例输尿管中段节段性狭窄;1例输尿管上段及下段膀胱入口处两段节段性狭窄，患侧肾盂、肾盏均有不同程度迂曲狭窄并变形。IVU检查前2例表现与MSCTU基本一致，另2例IVU检查显示部分肾盏30min隐约见积水扩张征象，提示患肾中度积水。6例UPJ狭窄患者MSCTU显示病变处输尿管变细，其上的肾盂扩张明显，3例与术前IVU 检查结果一致;1例IVU不显影。2例输尿管末端狭窄患者IVU检查患肾不显影;1例RGP失败后行MSCTU检查，均显示中上段输尿管扩张，下段变细。3例输尿管阴性结石患者2例IVU不显影，无法作出诊断;1例显示输尿管下段一枣核大负影。1例输尿管肿瘤患者B超提示右肾轻度积水，后行MSCTU检查显示右侧输尿管下段见略低密度实质性块影，其平面以上输尿管、肾盂和肾盏均有不同程度扩张，考虑为肿瘤性病变。1例腔静脉后输尿管IVU检查结果与MSCTU均显示肾盂、肾盏扩张，输尿管行径呈典型反“S”状。

　　B超检查5例提示患侧输尿管扩张;3例输尿管结石显示输尿管末端膀胱壁内段结石1例;6例UPJ狭窄患者中4例得到明确诊断，总诊断正确率5/17(29.4%)。14例IVU检查不显影6例，发现结石1例，UPJ狭窄4例(66.7%)，腔静脉后输尿管1例，总诊断正确率8/17(47.1)。所有患者均经手术治疗，术后病理诊断输尿管结核4例，输尿管移行细胞癌1例。

　　3 讨论

　　上尿路梗阻性疾病在泌尿外科中是较为常见的疾病.自从非离子型造影剂的发展和广泛应用，IVU曾成为诊断上尿路梗阻的主要方法[1]。随着CT和MRI广泛应用于临床后，增加了检查手段，提高了术前诊断率。

　　对于肾功能良好的患者，IVU能清晰地显示出双侧肾盂、肾盏的形态及输尿管的走行，结合KUB基本能作出定性和定位的诊断;若患肾功能欠佳或肾重度积水，造影剂排泄不良或患肾不能显影，必然造成对梗阻部位病变情况显示不清;逆行肾盂造影(RGP)虽然能解决大多数上尿路梗阻的病因诊断，但必竟是个侵袭性操作，若遇患者输尿管末端受阻,往往无法插入输尿管导管，此时，通过MSCT尿路造影和3D重建，就能清楚地反映梗阻段的部位和形态，作出明确的诊断。例如输尿管末端慢性炎性狭窄，MSCTU图像可见输尿管下端渐进性广泛的狭窄，常伴有膀胱壁的增厚;腔静脉后输尿管，MSCTU表现输尿管走行异常，部分输尿管异位在下腔静脉后方，其上段输尿管轻度扩张。

　　本组17例，在MSCT前经B超检查均提示患肾有不同程度的积水，其中4例显示输尿管中上段扩张，下段显示不清，5例得出明确诊断，正确率5/17(29.4%)。可见B超对肾积水和输尿管扩张较为敏感，但由于受到肠气、脂肪肥厚等诸多因素的影响，对梗阻原因的判断较困难，易造成漏诊或误诊。IVU检查14例，不显影6例，明确诊断8例，正确率8/17(47.1%)。以往输尿管结核或输尿管肿瘤的诊断主要依靠X线征的改变。特别是对少数较早发现结核性输尿管梗阻的病例，尿检可为阴性，IVU延时到2h输尿管仍不显影，RGP又出现输尿管末端受阻，无法通过IVU及RGP来显示输尿管。本组2例输尿管结核患者通过IVU检查明确诊断，1例RGP失败后通过MSCTU明确诊断。其特征表现为：①狭窄段边缘不光滑;②狭窄段之间输尿管扩张;③输尿管呈念珠状或螺旋状外行;④晚期可呈烟斗柄样累及整个输尿管。可见MSCTU能清楚地反映狭窄段的部位和形态，并作出较为准确的定性诊断。对于输尿管肿瘤常规CT仅可在轴面显示输尿管增粗、管壁增厚或软组织影等，而MSCTU最大的优点在于多平面重建成像，特别是重建图像可任意角度旋转，任意方向切割，最大限度的显示病灶与周围组织的关系，获得病变的整体印象。成像特征表现为病变区的软组织密度的充盈缺损，壁外浸润表现为输尿管外的软组织肿块。故有人认为MSCTU可作为泌尿系肿瘤的首选检查方法之一[2]。

　　尿路结石95%为阳性结石，通过KUB、IVU及B超可作出明确诊断，但上述检查受诸多因素影响。CT由于其具有较高的分辨性，几乎不受呼吸的影响，加上后腹膜丰富的脂肪组织对比衬托，无论是含钙、磷、镁成分的结石(阳性结石)或是尿酸盐类的结石(阴性结石)都能在CT上成像。主要表现为扩张的输尿管梗阻端低密度充盈缺损影像。本组3例均为KUB不显影的阳性结石，1例通过B超发现输尿管膀胱壁间段结石，2例IVU无法作出诊断后经MSCTU检查均明确了结石的部位、大小及数目，手术后得到证实。

　　总结17例不同原因引起的上尿路梗阻病例，我们体会到：MSCT不仅能准确的显示尿路梗阻病变的部位和大小，而且具有无创、无痛苦，不需肠道准备和腹部加压，所得图像层次清晰，分辨率高等特点。MSCT加上3D重建技术可较直观地显示泌尿系结石、狭窄、先天畸形、肿瘤等常见的梗阻因素，并且其重建立体图像可以任意方向旋转，更加清晰显示病变的形态和范围，在上尿路梗阻性疾病的诊断中显示出独特的优越性。但由于MSCTU 费用昂贵，不能作为常规检查，传统的IVU和逆行肾盂造影(RGP)仍然是常规选择的诊断方法

（实习编辑：吴晓薇）