调查：抗菌药物使用不合理不规范情况普遍

　　近日获悉，卫生部抗菌药物临床应用监测网随机抽取了全国118所三级综合性医院2006年9月11日～17日与12月11日～17日手术病历各15份，共计3557份，对围手术期预防应用抗菌药物的合理性进行了分析评价。

　　结果显示，118所医院围手术期抗菌药物使用率过高，疗程过长;在药物选择、用药时机、联合用药方面，不合理、不规范的情况比较普遍。为此，记者采访了中国医院协会药事管理专业委员会主任委员颜青。

　　颜青说，按照卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》(下称《指导原则》)中对围手术期预防用药的基本原则要求，我们对118所医院围手术期预防用药情况进行调研，总病历数3557(男1709，女1848)，平均年龄42.4岁，平均住院13.9天，共施行手术3557例，其中Ⅰ类切口手术1710例，Ⅱ类切口手术1609例，Ⅲ类切口手术238例。在3557例中，预防性抗菌药物使用率为98%，用药种类按频次高低排序前3位是三代头孢、二代头孢、喹诺酮类，其中三代头孢占用药者的50.4%，一代头孢只占16.0%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术的抗菌药物使用率分别为96.9%、98.9%和99.6%。

　　颜青还列举了本次调查中不合理、不规范的表现：

　　1、抗菌药物使用率过高

　　98%的预防性抗菌药物使用率明显高于发达国家水平，与《指导原则》的规定有很大距离，特别是Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率高达96.9%，说明适应症掌握得过松。根据《指导原则》，Ⅰ类切口一般不主张预防用药，除非手术时间长、范围大、有异物植入、手术涉及重要器官或属于高危人群。预防用药主要适用于Ⅱ类切口及Ⅲ类切口，有助于降低切口感染率的发生。应当明确，抗菌药物应用只是预防术后感染的综合措施之一，实际上完善的术前准备，严格的无菌技术，规范、准确的手术操作和术后护理都很重要。

　　2、 抗菌药物选择不合理

　　抗菌药物使用主要集中在三代头孢、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、二代头孢、硝基咪唑类、林可霉素类，如头孢他啶、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松、头孢呋辛、左氧氟沙星、加替沙星、克林霉素、甲硝唑等。药品的选择过于集中在几个高价格品种，使得预防用药费用过高，也容易导致细菌耐药。第三代头孢菌素类和喹诺酮类药物对常见致病菌覆盖率高，具有较高的临床应用价值，但各代头孢菌素和喹诺酮类抗菌谱的侧重点是有区别的，其适应症定位是不同的。目前我国喹诺酮类使用十分普遍，细菌对其耐药率高，不宜用于预防手术部位感染。

　　3 、联合用药不规范

　　联合用药应有明确指征，多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染、围手术期预防用药，大多无需联合用药。本次调查发现，联合用药的比例高达56.6%，其中无指征联合用药占到22.1%。甲硝唑在Ⅱ、Ⅲ类切口手术用药中均名列榜首，主要是选择甲硝唑与二、三代头孢或与喹诺酮类联合用于预防Ⅱ、Ⅲ类切口手术感染。硝基咪唑类有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术容易发生厌氧菌感染，可选用覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物，其他部位手术一般不必联合使用硝基咪唑类预防感染。联合用药配伍不当也值得重视。

　　4 、用药时机不规范

　　为达到最佳效果，预防用抗菌药物应在术前2小时内给药，最好是在0.5～1小时给药。这次调查显示，仅30.4%的手术病例能在规定时间内给药，17.4%的病例给药过早，52.5%的病例在手术结束后才开始预防用药，没有真正发挥预防用药的作用。

　　5、 用药时间过长

　　手术预防用抗菌药物一般应短疗程使用。对一般的择期手术，预防用药24小时足够，个别情况可延长至48小时。此次调查，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术的用药总天数为7.4～10.5天。实际上手术前用药1～2天是完全没有必要的，择期手术后继续用药数天甚至用到拆线也并不能进一步降低手术部位感染的发生率。

　　6 、用法用量不规范

　　有1354例次用法用量不规范问题出现，如β-内酰胺类抗生素为时间依赖型药物，每日给药1次，不可能达到预防效果。有的病例单次用药严重超量，如克林霉素1.2～2.4g，头孢呋辛8g，头孢哌酮-舒巴坦6g。有15.6%的病例术前使用一种抗生素，术后在没有临床和实验室依据的情况下更换为另一种抗生素，反映出用药的随意性。

　　本次调查涉及全国六个行政区的118所三级综合性医院，结果有一定的代表性。从中可以看出，我国医疗机构在围手术期抗菌药物使用方面，不合理、不规范的现象比较突出。《指导原则》已经颁布实施，对规范临床合理应用抗菌药物起到了积极的作用。但从此次围手术期预防性应用抗菌药物调查结果来看，各医院在贯彻落实《指导原则》方面还存在诸多不足。

（实习编辑：吴小亚）