局麻加丙泊酚全麻用于由急性胎儿宫内窘迫行剖宫产术的麻醉处理

　　急性胎儿宫内窘迫行剖宫产术，过去通常在局部浸润麻醉下完成手术，自2000年以来，我院采用局部浸润麻醉加丙泊酚复合曲马多和氯胺酮静脉麻醉用于这类手术，共26例，取得满意的麻醉效果，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 急性胎儿宫内窘迫足月妊娠产妇26例，初产妇20例，经产妇6例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～36岁，体重52～88kg。无妊娠合并症，入室前产妇生命体征平稳。持续胎心缓慢达100次/min以下，经吸氧处理急送手术室行剖宫产术，终止妊娠。

　　1.2 麻醉方法 术前肌注鲁米那0.1g，东莨菪碱0.3mg。产妇入手术室后改面罩持续吸氧，建立两条静脉通道，一条作补液用，另一条作静脉麻醉用。常规监测HR、BP、ECG、SpO 2 、RR。采用1%利多卡因(含1:20万肾上腺素)30ml腹部切口局部浸润麻醉，3～5min胎儿娩出断脐后，开始微泵(型号P6003TCI+TIVA)注入丙泊酚2mg/kg(每200mg丙泊酚复合曲马多100mg和氯胺酮10mg)，随后以4mg·kg -1 ·h -1 输注，根据镇静深度调节，直到手术结束前缝合皮肤时停止输注，密切观察产妇HR、BP、ECG、SpO 2 、RR的变化情况，有无上呼吸道梗阻、呕吐发生。

　　2 结果

　　26例产妇麻醉效果满意，均顺利完成手术。手术时间35～75min，丙泊酚用量160～350mg。2例产妇出现HR<60次/min，经用0.25mg阿托品处理后好转。8例产妇出现鼾睡，其中4例产妇SpO2 下降至90%以下，经手托下颌或面罩加压给氧后迅速恢复正常。全部产妇均于手术结束后5min内苏醒，无一例呕吐，无一例需行气管内插管，手术效果好。术后随访无一例麻醉并发症发生。23例产妇胎儿娩出后5min Apgar评分>7分，3例产妇胎儿因严重窒息、缺氧致吸入性肺炎转儿科治疗，因抢救及时，无一例胎儿死亡。

　　3 讨论

　　急性胎儿宫内窘迫，主要发生于分娩期，多因脐带因素(如脐带脱垂、绕颈、打结等)、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引起。若胎儿宫内窘迫达严重阶段，持续胎心缓慢达100次/min以下，则必须尽快终止妊娠，让其脱离宫内缺氧环境 [1] 。时间紧迫，不允许同择期剖宫产术时先行椎管内麻醉，而是在局部浸润麻醉下快速娩出胎儿，胎儿娩出后，为减轻手术疼痛对产妇的刺激，使手术顺利进行，我院采用丙泊酚复合曲马多和氯胺酮静脉麻醉。

　　麻醉药和麻醉性镇痛药都有程度不同的中枢作用，且 均有一定数量通过胎盘进入胎儿血液循环。为了不加重胎儿宫内窘迫，所以我院采用局麻下娩出胎儿后，再行丙泊酚静脉麻醉。丙泊酚、曲马多和氯胺酮为临床麻醉常用药物。

　　丙泊酚具有起效快、作用时间短、苏醒快、恢复早和可控性强的特点，静脉持续输注无明显蓄积作用，且可保持血流动力学的稳定，并具有止吐作用。曲马多为非麻醉性镇痛药，治疗剂量不抑制呼吸，对心血管系统基本无影响，可用于产妇麻醉 [2] 。氯胺酮具有镇静、镇痛、升压和遗忘作用。我们利用三者复合，以丙泊酚为主，配合小剂量曲马多和氯胺酮，采用微泵输注技术，有效减少丙泊酚用量，降低对血流动力学的影响，加强丙泊酚的镇静和遗忘作用。小剂量曲马多和氯胺酮又提供有效镇痛，减轻病人不适。上呼吸道梗阻造成的鼾睡，是丙泊酚麻醉中较常见的并发症，本研究中即有8例产妇出现鼾睡，此时经手托产妇下颌或面罩加压给氧后迅速恢复正常。预防的方法是缓慢给药，密切观察，并备妥急救插管设备，以提高麻醉的安全性。本研究中发生2例产妇出现HR<60次/min，可能与术中牵拉双侧附件有关。无一例产妇发生BP下降，可能与加用小剂量氯胺酮有关。无一例产妇发生呕吐，可能与丙泊酚具有止吐作用有关。

　　本研究结果示，在局麻下快速娩出胎儿后，继以丙泊酚为主，配合曲马多和氯胺酮，采用微泵输注技术静脉麻醉，使产妇迅速达麻醉状态，既满足了手术需要，又提高了麻醉的满意度。对循环、呼吸影响小，母婴安全，产妇术中无痛苦，遗忘效果好，术后苏醒早，恢复快，并发症少。

（责任编辑：钟少玲）