妊娠合并双角子宫脐带脱垂一例

　　1.病历摘要:

　　孕妇王某，25岁，G1P0,因“停经36+4周，腹胀伴阴道流水半小时”于2007年3月22日7时30分急诊步行入院。半小时前在家中突然出现阴道大量流水、色清，感下腹坠胀。平素月经周期、经量均正常。末次月经2006年7月8日，预产期2007年4月15日，停经42天查尿妊娠试验阳性，孕4个半月感胎动至今，孕16周建册定期检查。监测宫高曲线在10%至50%水平或以下，曾建议静脉能量支持治疗拒绝。余无异常。入院前一周查B超指示头位，胎儿双顶径85mm，羊水正常范围。入院检查：体温、血压、脉搏正常，一般情况好，宫高30cm，腹围98cm，LOA位，先露头，半固定。估计胎儿体重2400g，胎心160±　次/分，有过一过性胎心偏慢40-50次/分，持续约半分钟恢复，可触及宫缩，肛查宫口可容一指，未触及搏动感。入院诊断：G1P0孕36+4周，胎膜早破;难免流产;胎儿宫内窘迫。入院后按胎儿宫内窘迫立即予吸氧，左侧卧位，静脉用维生素 C，地塞米松对症治疗，并予胎心持续监护30分钟。胎心监护显示宫缩3’-5’/40”-60”,宫缩时胎心40-80次/分.间歇期160-170次/ 分,随着宫缩愈来愈紧,胎心变化幅度愈来愈大，即行阴道检查发现脐带脱在阴道内约4cm，可触及脐带搏动，宫口开一指，诊断为脐带脱垂后立即送入手术室。其间持续监测胎心。静脉麻醉成功后准备手术，此时发现一阵宫缩来临，胎心消失，把手伸到阴道内未触及脐带搏动，等待一分钟宫缩停止，仍未听到胎心，脐带搏动也未恢复。立即皮肤消毒、铺巾，取下腹正中纵切口，进腹至胎儿娩出约4分钟。新生儿为一早产女婴，重2100g，Apgar评分5分-9分，脐带长 65cm，较细，胎盘无异常，产妇子宫为双角子宫，考虑新生儿早产，低体重儿，送外院儿科进一步诊治，随访无异常。

　　2.讨论：

　　2.1 脐带脱垂是产科急症之一，可在产时突然发生，造成围产儿死亡。(1)有报道脐带脱垂的发生率为0.4%-10%，围产儿死亡率可达20%-30%　。一般可分为以下三类：隐性脐带脱垂，脐带先露，显性脐带脱垂。其发生的原因与胎位不正、头盆不称、先露高浮、羊水过

　　多、多胎、早产、人工破膜、脐带胎盘异常有关，此孕妇子宫为双角子宫，妊娠后极易发生早产、胎膜早破、胎儿宫内生长迟缓，理论上有脐带脱垂的高危因素存在，但此例为单胎头位，孕周接近 37周且胎头浅固，首次肛诊时又未发现脐带先露，极易忽视脐带脱垂的发生，所以当出现胎心变化时，仅考虑为单纯的胎儿宫内窘迫，差点延误了抢救时机。

　　2.2 近年来，由于加强了母婴系统管理，如发现胎先露异常，大多数以剖宫产终止妊娠，胎儿监护、B超等检查手段的普及也提高了脐带先露、脐带脱垂的诊断率，所以很少有脐带脱垂的发生。但是脐带脱垂一旦发生，处理不及时，短时间内可引起胎死宫内，所以预防脐带脱垂比治疗更重要。若在妊娠晚期B超发现胎头旁侧或先露部有脐血流声像图，即可诊断隐性脐带脱垂或脐带先露;如果胎心监护出现持续胎心过缓，改变体位后好转，或向骨盆方向按压先露部伴有胎心明显减慢，应高度警惕脐带脱垂的发生;人工破膜时应在宫缩间歇期进行，破口不宜过大，羊水过多时宜针尖破膜，缓慢放水，破水后立即监测胎心，以便及时发现脐带脱垂。

　　2. 3 一般来讲，早期诊断，及时恰当的处理是胎儿存活的关键，脐带脱垂一旦发生，可根据宫口开大的程度、胎龄、胎心情况综合考虑，明确处理方案，以尽快娩出胎儿为原则。有学者认为，还纳脐带操作困难，脐带受到手的机械刺激引起脐血管痉挛甚至关闭而导致血流中断，胎儿猝死;宫颈受到刺激可引起孕妇反射性屏气，腹压增加而加重脐带脱垂程度，所以并不主张还纳脐带。对宫口尚未开全，估计短时间内不能娩出者，应立即剖宫产，挽救胎儿。(3)脐带血供阻断7-8分钟，胎儿可致死。脐带搏动消失并不一定说明胎儿已经死亡，

　　因为宫缩时脱垂的脐带会因受压而搏动消失，宫缩后压迫解除，血供恢复，脐带搏动重新出现。临床上也曾有脐动脉搏动微弱或消失而胎心仍可维持一段时间的例子。一旦发生脐带脱垂，胎心尚存在或只有胎心变异而未完全消失者或刚刚突然消失者，表示胎儿尚存活，应在数分钟内娩出胎儿，本例发现脐带搏动消失至胎儿娩出的时间约5分钟，避免了新生儿死亡的悲剧。(2)(3)假如胎心消失超过10分钟，胎死宫内的可能性极大，则没必要冒险手术抢救胎儿。

（责任编辑：钟少玲）