脐带脱垂,异常分娩,产科脐带脱垂防治措施的探讨

　　脐带是胎儿与母体进行物质交换的重要通道和唯一桥梁。各种原因引起的脐带血流受阻，均可引起胎儿宫内窘迫甚至死亡。脐带脱垂是一种发生率较低但严重危及胎儿生命的产科急症，一旦发生，其手术产率和围产儿死亡率明显升高。如能及时发现，恰当处理则可降低围产儿死亡率。现对我院15例显性脐带脱垂病例进行回顾性分析，以探讨脐带脱垂的早期诊断及处理。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料我院1999年1月～2002年11月4年间分娩总数为16143例，发生显性脐带脱垂病例15例，发生率为0.93‰。其中双胎妊娠3例，单胎妊娠12 例;孕妇年龄25～33岁;初产妇14例，经产妇1例;孕周为35～40周，其中<37周有2例，>37周有13例;脐带长度超过70cm者仅1例，其余的脐带长度均在正常范围;8例头先露有胎儿脐带绕颈，1例双胎妊娠有胎儿脐带绕脚，2例无脐带缠绕者B超检查提示胎儿颈部见脐带压迹。

　　1.2 诊断方法本组病例的诊断均经阴道检查发现胎先露下方或先露一侧可触及脐带血管搏动，或直视阴道外口有脐带而确诊。其中1例为胎膜早破病例，入院时检查发现胎心音消失，阴道检查发现脐带脱垂;其余11例均在试产过程中，连续胎儿心电监护时发现胎心音减慢，2例行人工破膜，1例临产后胎膜自破后，出现胎心音减慢。阴道检查时发现胎先露下方或一侧可触及脐带血管搏动或阴道口见脐带脱出而确诊。

　　1.3 处理方式及围产儿结局本院15例显性脐带脱垂病例，其中7例宫口未开全(仅开大1～3cm)，发现脐带脱垂后立即予吸氧、抬高孕妇臀部、并用手将胎先露部推至骨盆入口以上，1 例脐带脱出阴道口者，先用温湿生理盐水纱布包裹后轻轻送回到阴道下1/3处后，立即在局麻下行剖宫产术。9例新生儿Apgar评分:除脐带脱出阴道口外新生儿1min评分为3分，5min评分为9分；另一双胎妊娠，大胎1min评分为5分，5min评分为9分；其余7例新生儿Apgar评分均为9分。新生儿体重除双胎外，在3.25～3.9kg之间，平均体重为3.575kg。

　　1例胎膜早破并脐带脱垂，入院时胎心音已消失，予阴道分娩外;其余7例在宫口将全或开全时发现脐带脱垂，因胎头已入盆，顺产的有4例，钳产的有2例，臀牵引产的有2例(其中1例是双胎)，均在5min内娩出胎儿。2例出现新生儿轻度窒息，其余6例新生儿评分均为8～10分。新生儿体重在2.0～3.15kg之间，平均体重为2.57kg。

　　18例新生儿中除1例入院时胎儿已经死亡外，1例为新生儿重度窒息，3例为新生儿轻度窒息。新生儿存活率为94.4%。与本院同期新生儿存活率(99%)相比，差异无显著性(经X 2 检验和Fisher精确检验P>0.05)。

　　2 讨论

　　任何胎先露部与骨盆不能衔接，均易引起脐带脱垂。常见的原因有:胎位异常、头盆不称、早产、多胎妊娠、胎儿畸形、羊水过多、低置胎盘、脐带过长而不恰当行人工破膜或胎膜早破等 [1] 。美国有学者报道:脐带脱垂的发生中，产科干预占47%，而双胎妊娠及胎位异常占41% [2] 。除此之外，要注意有无其他脐带脱垂的危险因素存在，如B超检查发现胎儿颈部见脐带压迹或提示胎儿有脐带绕颈、脐带先露等，均应警惕脐带脱垂的发生。若胎膜未破，在胎动、宫缩后出现胎心音突然减慢，经改变体位、上推胎先露部及抬高孕妇臀部后，胎心率能迅速恢复者，应考虑有脐带先露可能，临产后应予严密胎心监护。本院15例病例中，有8例B超提示胎儿脐带绕颈，2例B超提示有脐带压迹，有11例是在试产过程中连续胎心监护发现胎心音减慢，检查发现脐带脱垂。对已经破膜者，一旦发现胎心变化，应马上行阴道检查，了解有无脐带脱垂存在。但检查者手动作需轻柔，以免加重脐带受压或进一步脱垂。

　　本院8例阴道分娩孕妇，其胎儿体重少于3.15kg，平均体重为 2.57kg。在试产过程中，可能已有脐带隐性或部分脱垂，由于胎儿体积较小，胎头与骨盆之间有间隙存在，使脐带受压不严重，不影响脐带血循环，故未被发现。直至宫口开全，胎先露进一步下降，使脱垂的脐带受压加重，甚至使脐带血循环受阻，故出现胎心率变化，而被检查发现存在脐带脱垂。

　　脐带脱垂是危及胎儿生命的产科急症，其发生率为0.4%～10% [3] 。本组病例发生率为0.93‰，有国外报道发生率为0.42% [4] 。本院脐带脱垂发生率较低，分析其原因，有下列因素:(1)重视围产期保健，定期产前检查，加强产前宣教，开办孕妇学习班。(2)防治早产儿和低体重儿。(3)适时纠正胎位。对胎位异常者提早入院，孕38周前入院观察，择期剖宫产。(4)应用胎心监护仪、脐血流图、彩色B超等产前辅助检查手段加强监护，发现脐带先露、隐性脐带脱垂、脐带受压者于孕34周即入院观察，适时终止妊娠。(5)胎膜早破者应车床送入院，臀高位，胎头高浮者切忌起床活动。(6)对高危妊娠者严密监护，警惕脐带脱垂。(7)人工破膜时，检查胎先露位置，注意有无脐带先露，于宫缩间歇期采取高位针刺破膜，以避免脐带脱垂。(8)尽量减少不必要的产科干预。通过以上的预防措施，使我 院脐带脱垂的发生率明显较报道的降低。

　　脐带脱垂造成脐带受压，引起脐带血流受阻，致胎儿急性缺血缺氧，危及胎儿的生命。若及时发现、抢救得力，多数围产儿的预后是好的。Usta [2] 等经过对87例脐带脱垂的新生儿进行为期5年的追踪后得出:新生儿颅内出血、坏死性小肠炎、透明膜疾病、败血症、气管插管、围产儿死亡率等，与脐带脱垂无关。本院15例显性脐带脱垂患者经早期诊断、及时处理后，其新生儿存活率及预后与同期正常分娩的新生儿存活率无明显差别。说明早期发现，处理恰当者，脐带脱垂并不增加围产儿的发病率及死亡率。

　　对脐带脱垂的处理，是否采用脐带还纳术的问题。笔者认为目前成功率不高，且回纳过程中因脐带受到刺激，加重脐血管收缩，进一步加重胎儿宫内缺氧情况，常在还纳过程中出现胎儿死亡，故在有条件做手术的医院，不提倡采用。我们的做法是:一旦发现脐带脱垂，在短时间内尽早结束分娩。若宫口开全，考虑在5min内能结束分娩者，予阴道分娩;若不能5min内阴道分娩者，予吸氧、抬高孕妇臀部，阴道检查医生手向上推胎先露部，减轻脐带受压，直接在产房行剖宫产术。术后予抗生素防感染。若发现胎儿已经死亡者，则阴道分娩。

（责任编辑：钟少玲）