侧俯卧位纠正枕后位的体会

　　近几年，头位难产的发生有上升趋势，而胎头位置异常是头位难产的重要因素。处理不当对母婴危害极大，直接增加剖宫产率及难产发生率。如果在产程中能够利用产妇体位的变化及胎儿自身重力、羊水浮力、子宫收缩力的作用使异常胎方位逐渐旋转致枕前位娩出，将使可能发生的难产转化为顺产，提高分娩的质量，减少产妇和新生儿的发病率。我所采取侧俯卧位纠正枕后位，取得较好效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2002年3月～2005年5月在我院住院的初产妇，腹部B超提示枕后位或腹部检查触及胎儿肢体2/3，且肢体侧胎心听诊遥远或于下腹偏外侧闻及胎心者或临产过程中发现枕后位者140例。随机分为观察组70例，对照组70例，两组产妇在年龄、孕周、胎儿双顶径等方面差异无显著性，骨盆内外测量在正常范围。

　　1.2 方法 产妇在先兆产至宫口开全至胎儿娩出前期间行侧俯卧位，依胎儿脊柱侧行同侧俯卧位、侧俯卧位时，产妇微躬腰部，含胸屈腰，将大腿上收至约与产妇脊柱纵轴成90°角，腹前壁贴向床垫。对照组不做卧姿要求，可随意行动或卧床。

　　1.3 统计学方法 采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 分娩方式 观察组中63例经阴道分娩，其中胎吸助产5例，对照组中27例经阴道分娩，胎吸助产3例。两组比较差异有非常显著性(P<0.01)。

　　2.2 两组产妇剖宫产情况比较 观察组中7例行剖宫产术，其中1例为持续性枕后位，1例为持续性枕横位符合剖宫产指征，余下5例为胎儿窘迫而行剖宫产术，术中均以枕前位娩出。对照组中 45例行剖宫产术，其中28例因持续性枕后位，17例因持续性枕横位而行剖宫产术。两组比较差异有非常显著性(P<0.01)。

　　2.3 两组产妇阴道分娩情况 观察组中63例(90.0%)经阴道分娩，第一产程平均为(8.25±3.20)h，第二产程为(1.00±0.36)h，对照组经阴道分娩27例(38.6%)，第一产程为(10.88±2.15)h，第二产程为(1.92±0.42)h，两组比较差异有显著性(P<0.05)。

　　2.4 两组产妇产后出血情况比较 观察组产妇产后出血最少150ml，最多350ml，平均出血量(257±23.5)ml，对照组产妇产后出血最少203ml，最多380ml，平均出血量(273±23.1)ml，两组比较差异无显著性(P>0.05)。

　　2.5 两组新生儿阿氏评分情况 观察组新生儿阿氏评分8～10分者62例，4～7分者8例，0～3分者0例;对照组新生儿阿氏评分8～10分者61例，4～7分者9例，0～3分者0例，两组比较差异无显著性(P>0.05)。

　　2.6 两组新生儿产伤情况比较 观察组和对照组各发生4例新生儿头皮水肿，两组比较差异无显著性(P>0.05)，观察组和对照组无一例发生新生儿头皮血肿。

　　2.7 两组产妇会阴侧切和会阴裂伤情况比较 观察组会阴侧切28例，会阴侧切率40.0%，对照组会阴侧切29例，会阴侧切率41.4%，两组比较差异无显著性(P>0.05)，观察组会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤21例，无会阴Ⅲ度裂伤发生，对照组会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤23例，无会阴Ⅲ度裂伤发生。

　　3 讨论

　　枕后位时胎头衔接较晚及临产后俯屈不良。枕后位是头先露中常见的胎方位，其发生率有升高的趋势，已占头位难产中的首位。枕后位可导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。对胎儿的影响常致胎儿窘迫和新生儿窒息，使围产儿死亡率增高。及早发现和纠正胎头位置异常是预防头位难产最主要的措施。

　　3.1 枕后位的临床表现 枕后位时胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢，胎儿枕骨位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展，致活跃晚期及第二产程延长。枕后位肛检时，感盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方为枕左后位。反之前囟在骨盆左前方，后囱在骨盆右后方则为枕右后位。当出现胎头水肿，颅骨重叠，囟门触不清时，需行阴道检查，借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎方位。依据产程中，协调性宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫颈前唇水肿，第二产程延长及肛门和阴道检查，可初步判定枕后位，判断困难时，可行B超检查，根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置。同侧俯卧位纠正枕后位的原理如下。

　　3.2 枕后位分娩机制 胎头枕部到达中骨盆向前行45°～135°内旋转，使胎儿枕部转向骨盆前方，其分娩方式有：(1)胎头旋转较好：胎头内旋转>90°但≤135°，胎儿枕骨抵达耻骨联合下时，以枕骨为支点，胎头仰伸，相继由耻骨联合下娩出额、鼻、口、颏。(2)胎头旋转不良：胎头内旋转>45°但≤90°，胎头仰伸，相继由耻骨联合下稍偏外侧娩出额、鼻、口、颏。

　　3.3 生存在羊水中的胎儿是可动的，其相对静止或转动是作用于胎儿各力之间相互作用的结果 胎儿的位置依胎儿重心受重力的影响而改变。其重心在近其背侧处，当胎儿背部移近孕产妇的侧后方，孕产妇仰卧时胎儿就因重力作用而下沉，压向子宫后壁，而子宫也压住孕产妇的脊柱，使胎儿纵轴位置固定，胎头也随之以枕后位入盆，产程中虽无头盆不称也极易发生持续性枕后位。在产程中，子宫收缩力、胎儿重力及羊水浮力三者合力的作用使胎儿逐渐娩出，利用这一机制，通过可改变的胎儿重力使胎儿背部逐渐移向产妇侧方乃至前方，带动胎头在下降过程中旋转至最有利的枕前位娩出。在观察组中54例以枕前位阴道分娩，3例宫内窘迫剖宫产的胎儿均为枕前位，转位有效57例达81.4%。通过以上观察，笔者认为侧俯卧位纠正枕后位易于在基层医院推广应用。

（实习编辑：钟少玲）