头位难产60例临床研究

　　随着围产期保健的开展，胎位性难产的发生率己逐渐降低，头位难产的发生率却有持续升高的趋势。头位难产己成为产科中较为突出的问题，处理不当可给母婴带来严重的危害，正确处理头位难产直接关系到母婴的预后。现就我院近期60例头位难产病例进行回顾性分析。

　　1、资料与方法

　　1.1一般资料

　　我院自2005年下半年共收治产妇总数共720例，其中头位695例，占分娩总数的96.5% ,而头位难产60例,占8.63%。

　　1.2方法

　　对60例头位难产所发生的类型、识别、原因、处理、预防进行了分析观察。

　　2、结果

　　头位难产的分娩方式

　　头位定位异常共45例，占75%，其中枕前位15例占25%，而头位异常中枕后位25例占41%，枕横位18例, 占30%,高直位2例，占3. 33%，其它所致难产原因中原发性宫缩乏力9例，继发性宫缩乏力6例，共15例。头位难产的分娩方式60例中，剖宫产37例，占62% ;胎头吸引术11例，占 18%，徒手旋转胎头后阴道分娩12例，占20%，阴道助产指征为宫缩乏力、第二产程延长或胎儿宫内窘迫。

　　3、讨论

　　3.1头位难产的概念

　　头位难产是指在分娩过程中以胎头为先露却因分娩三因素即胎儿、产道、产力异常而导致的难产。①胎儿性难产:以胎头位置异常最为多见，本次回访中共45例;占 75%。其次是胎儿发育异常.包括胎儿发育过大及胎儿畸形。胎儿出生体重达4000g以上者称巨大胎儿、达4500g以上者称特大儿,临床常见胎儿过大导致分娩受阻,甚至发生肩难产。②产道性难产:又分为骨产道异常,包括骨盆狭窄和畸形骨盆;此外尚有软产道异常,如阴道纵隔或横隔等,但比较少见。③产力性难产:即宫缩力异常,以宫缩乏力为主.包括原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。本次回访中共45例, 占25%。前者发生在临产后不久的宫颈口扩张活跃晚期宫颈口开大5cm之前,后者则发生于活跃晚期宫颈口开大5cm之后，往往继发于胎儿娩出受阻时，如头盆比例不称、胎头位置异常等。笔者从临床工作中认识到头先露不一定是正常分娩。头位难产是因产力、产道、胎头定位异常所致难产，三者相互关联，相互影响，需动态观察，既不过早干预也不要失去时机进行必要的试产和相应处理，综合分析才能确定选择最佳方式结束分娩。 www.lwwzx.com 论文网

　　3.2头位难产诊断方法

　　1.病史及体检

　　认真复习产前检查及待产记录,了解孕妇年龄、孕产史、孕周、身高及既往病史分娩、手术史,难产史及母儿预后注意身高、体重、宫高、腹围及超声检查的结果,初步判断阴道分娩的困难程度有无难产倾向。

　　注意腹部形态有无悬垂腹，测量宫高、腹围结合羊水量、腹壁的厚薄、是否破膜及胎先露的高低，估计胎儿大小，检查骨盆入口平面有无头盆不称，跨耻征为阴性、可疑还是阳性，根据腹部触诊胎体与肢体的关系、耻联上触及的胎头部分、颅顶骨宽度和胎心音最响位置可初步明确胎方位。

　　测量骼前上棘、骼嵴间径、骶耻外径及坐骨结节间径值。如坐骨结节间径小于8cm，应测出口后矢状径，了解骨盆有无狭窄、畸形及骨盆类型，米氏菱形是否对称。测量右手腕围(挠骨头周径)，反映骨质厚度(正常值14cm)，如右手腕围14cm,骶耻外径与入口平面前后径相差8cm，骶耻外径-8cm等于入口平面前后径，骨质越厚减去的数字越大，右手腕围每增加lcm，多减去O.5cm。

　　2.了解宫缩及胎儿宫内情况

　　注意观察宫缩强弱，持续时间及间歇时间，正常宫缩随产程进展持续时间由20-30s逐渐延长至50- 6Os，间歇时间由5- 6min逐渐缩短为2- 3min，宫缩强度不断增加，注意胎心基线率、变异性和反应性有无减速及减速类型，可作连续电子胎心监护，早期发现胎儿窘迫，同时协助判断宫缩强弱、频率及协调性。

　　3.肛门检查

　　了解宫颈容受情况、宫口扩张大小、宫颈厚薄，胎头下降程度、有无水肿及颅骨重叠，胎膜是否破裂，并了解骨盆后半部情况如骶骨弧度，骶尾关节活动度、坐骨棘是否突出，骶坐切迹宽度。宫口开大3- 4cm时肛查还可能帮助判断胎方位，当然不及阴道检查清楚。

　　4.阴道检查

　　阴道检查是产程中识别头位难产最主要的检查手段，现在欧美国家主张废弃肛查，产程中均采用阴道检查，阴道检查应当了解:(1)宫口扩张程度。(2)宫颈有无水肿、水肿程度及部位，如前唇水肿应当警惕前不均倾位。(3)胎膜是否破裂如未破可行人工破膜，了解羊水的量及性状。( 4)胎头下降程度，尤其是有产瘤或颅骨重叠时，应检查胎头双顶及胎耳的位置，这样可准确了解胎头位置的高低。(5)胎方位的确定，通过触及胎头的骨标志、颅缝及卤门的位置加以判定，在胎头产瘤和颅骨重叠明显时，胎方位不易查清楚，菱形的大卤门缩小呈“十”字形，小卤门由于枕骨嵌入两顶骨下方，形成凹陷并呈“丫”字形，应注意与大卤门鉴别，因此在活跃早期产程图一出现异常时即应及早进行阴道检查，以协助诊断。由于此时胎头水肿及颅骨重叠多不明显。易于查清卤门及颅缝。在试产一段时间后，如无进展或进展缓慢可作第2次阴道检查以决定分娩方式，胎儿耳廓的方向也可帮助确定胎方位，耳廓的指向为枕骨的位置，不过由于耳廓位置较高，需要检查者的手完全进入阴道才能查清，多在宫口开全、阴道助产时使用。(6)骨盆内测量:阴道检查能准确了解骨盆内部情况，包括对角径、耻坐径、中骨盆及出口前后径，耻联后角，骨盆是否内聚，坐骨棘是否突出，估计坐骨棘间径，骶骨弧度，骶尾关节活动度。

　　3.3头位难产的处理

　　从临床工作中笔者认识头先露不一定是正常分娩。头位难产是因产力、产道、胎头定位异常所致难产，三者相互关联，相互影响，需动态观察，既不过早干预也不要失去时机进行必要的试产和相应处理，综合分析才能确定选择最佳方式结束分娩。主要体会如下:(1)临产后潜伏期内维持有效规律宫缩，并给予安定静脉注射或笑气吸入，观察宫口扩张和胎头下降情况，如试产失败考虑行剖宫产;若双顶径位于棘平产瘤大者即使宫口开全也不轻易决定经会阴手术助产，避免婴儿遭受更大损伤。(2)进入活跃期，如出现停滞或延长，立即检查确定胎头位置，估计胎儿与骨盆关系，及时发现头盆不称，适时人工下破膜促胎头下降，调整宫缩情况，为经会阴分娩创造条件，如产程无进展，应行剖宫产。(3)剖宫产主要并发症为术后病率、术时切口撕裂，试产即充分又要适度，尽量减少剖宫产;对充分试产后再进行剖宫产并且胎头较低者，应将子宫切口呈弧形或锯齿状，以减少切口撕裂，防止出血。尽量减少产科并发症，降低围产儿病死率。

　　3.4头位难产的预防

　　胎头位置异常是构成头位难产的主要因素，然而这种由于胎头俯屈不良致使胎头通过骨盆的径线增加引起的广义的头盆不称含有可变性，一旦胎头转成枕前位，通过骨盆的径线缩小，头盆不称即不复存在。因此，纠正胎头位置应是预防头位难产最主要的措施。可在孕期或分娩早期利用体势或手法将胎头位置转正，也可在临产后宫口开达7-8cm以后，经阴道徒手转胎头，可降低头位难产发生率。具体方法为：常规消毒外阴，在宫缩间歇时，将右手食指和中指伸入阴道内，与矢状缝平行，食指中指成300夹角,指端位于小卤门处，在宫缩时缓慢旋转，同时左手在孕妇腹壁上推送儿背至脊前方位，按压胎肩以协助胎头旋转和固定。对右枕横位作顺时针方向旋转450　，右枕后位顺时针方向旋转900，左枕后位作逆时针方向旋转900　，待将儿头固定于枕前位时.将手抽出。然后，让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前。另外，第一产程避免产妇过度疲劳，维持产妇较好的产力，以促使克服不利因素向顺产转化或争取条件经阴道助产分娩。还应对孕妇进行合理营养指导，避免营养过度并适当活动，减少巨大儿的发生率。

（实习编辑：钟少玲）