雌激素替代疗法问答

　　半个世纪以来，没有任何一种治疗方法像雌激素替代疗法那样风云变幻，令人争论不已。然而可以肯定的是，半个世纪的临床应用，已经证明了雌激素替代疗法对缓解中老年妇女的更年期症状，预防绝经期相关疾病的积极作用。对于患有更年期综合征、骨质疏松的中老年妇女来说，雌激素替代治疗是必要的，而且还可以得益于心脑血管病的预防。但同时也发现了雌激素替代疗法严重的不良反应。因此，如何避免雌激素替代疗法的危险，兴利除弊，是摆在医生和患者面前的一个重大问题。

　　正确应用雌激素替代疗法的关键是严格掌握其适应症、禁忌症、恰当选用雌激素的剂型、剂量，严密观察其耐受性和不良反应。有关专家指出，近年来提出的个体化给药，是保证其安全性和有效性，防范危害的基础，也是最为重要的关键。

　　为什么要求个体化给药

　　任何药物都是利弊相依，雌激素替代疗法也不例外。对于雌激素来说，每个妇女的敏感性不同，而且自身的雌激素变化也不相同。有的妇女进入更年期以后，雌激素水平很快下降，而有的妇女雌激素水平下降却较为平稳。雌激素替代疗法的应用基础是建立在患者自身现有激素水平上的，由于每个更年期妇女体内的雌激素水平都不尽相同，对外源性雌激素的需求也是不同的，而且每个人对各种疾病的易感性也不同，其风险和患病几率也就不同，不能一概而论。

　　虽然对雌激素替代疗法的争议不断，但目前已经明确的是，适宜于进行雌激素替代疗法的患者，可以根据Brzeinsk评分系统对雌激素替代疗法的危险和益处进行评估，在利大于弊的情况下结合患者的具体情况给药。初始剂量宜小，并根据症状和不良反应情况进行调节，摸索出适宜的维持剂量；定期监测血浆雌激素水平，使血浆中雌二醇达到滤泡早期水平，雌激素和雌二醇之比大于1，即可以达到最好的疗效，避免危害。

　　如何进行个体化治疗

　　虽然从广义上说，任何有更年期症状和骨质疏松的中老年妇女，都是进行雌激素替代疗法的对象。但这些妇女在接受雌激素替代治疗之前，都必须进行有关的检查，以排除其治疗禁忌症。当确认患者没有治疗禁忌症之后，医生根据雌激素替代治疗的应用原则和患者的各项指标，制定出安全的治疗方案。个体化治疗的应用原则应兼顾药物的有效性、患者对药物的耐受性，以及药物的成本一效益比和合理的风险－收益比。

　　在为一位患者制定治疗方案时，必须要考虑的因素有：（1）是否有子宫；（2）年龄，包括生育年龄，以及确定患者是处于绝经前期、绝经早期，还是绝经5年以上；（3）卵巢功能衰退情况；（4）风险因素；等。

　　慎用和禁忌症包括哪些

　　雌激素替代疗法的禁忌症包括：（1）已知或怀疑妊娠；（2）原因不明的阴道出血、子宫内膜增生；（3）已知或怀疑患有乳腺癌；（4）已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；（5）最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓性疾病；（6）患有严重的肝、肾功能障碍；（7）患有血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮；（8）与孕激素相关的脑膜瘤。

　　雌激素替代疗法的慎用情况包括：（1）子宫肌瘤；（2）子宫内膜异位症；（3）尚未控制的糖尿病和严重的高血压；（4）有过血栓史或血栓形成倾向；（5）胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症；（6）乳腺良性疾病或有乳腺癌家族史。

　　患者在进行雌激素替代疗法之前，必须知道并承担诱发子宫内膜癌、乳腺癌、卵巢癌、心血管疾病等风险，另外还有水钠滞留、血压增高、胆结石、血栓栓塞、胃肠道反应、乳房涨痛、阴道分泌物增多等不良反应。

　　如何选择给药途径和剂型

　　雌激素替代疗法的用药方式分为口服和外用。

　　口服最为常见用，但药物进入血液循环后再作用于靶器官，故血液中雌激素浓度易于波动，而且对肝代谢有一定影响。但也有人认为，口服雌激素的肝首过效应可以使血液循环中的脂蛋白浓度呈现有益改变，对心血管有保护作用。

　　非口服的经皮治疗系统主要包括皮肤贴剂、皮下植入、乳膏或乳胶。皮下植入可以避免肝首过效应，直接达到靶器官，并能稳定的释放；但需要进行一个小手术，而且雌二醇的剂量不能随意控制。此外，经皮给药的方式虽然使药物吸收均匀，但长期用药时需口服孕激素。

　　非口服的经阴道应用制剂包括乳膏、片剂、栓剂和硅胶环。虽然给药方便，但仅适用于泌尿生殖系统的不适症状，而且药物吸收不稳定。

　　雌激素替代疗法用药多久

　　如果患者有雌激素缺乏的症状或实验证据，而且没有禁忌症或慎用情况，应及早进行雌激素替代治疗。至于持续使用多久，应视不同情况而异。

　　如果是单纯的更年期综合征，口服药物，一般用药2～3年后，多数人已无不适，即可以停用。只要加强锻炼或进行气功练习，就可以巩固疗效，不再用药。也可以逐渐减量一段时间，然后停药。但总的用药时间不要超过5年。

　　也有人认为，口服雌激索虽然要经过胃肠道吸收，但对肝脏未见不良影响，相反能促进肝脏对高密度脂蛋白胆固醇的合成，对心脏起到保护作用。因此，从预防心脑血管病发生的观点出发，如果服药期间没有发生肝功能异常或其他不良副作用，可以持续用药到65岁左右或更长时间。

　　非口服用药的剂型是直接吸收，因而副作用较少，同时对骨代谢有一定益处，因此用药时间可以长一些。但一般不超过70岁。

　　为防治骨质疏松而应用雌激素替代疗法的，要同时接受钙剂治疗，雌激素的用量可以减少，副作用也较轻，可以较长期用药。如果骨质疏松较为严重，在用一个时期的降钙素之后，用少量雌激素和足量原素钙治疗，可以收到很好的疗效，而且副作用极少。雌激素在体内有一定的代谢过程，用药期间不能随意加量、减量或停用，因为停药后骨质立即丢失，又回到用药前的状况。

　　无论接受什么样的雌激素治疗，用药期间都要严密观察，一旦发现异常，应立即检查。除非证实与药物无关，可以继续用药外，在疑问未得到合理解释之前，还是先停药检查为好。

　　植物雌激素可以随便用吗

　　随着人们对雌激素的认识进一步深入，为了避免雌激素的副作用，更好的造福于中老年女性，寻找植物来源的雌激素替代物，已成为世界医学界共同关心的问题，对植物雌激素的开发也越来越多。其中最为著名的就是大豆异黄酮。我国北京中医药大学最近的研究证明，大豆异黄酮和葛根提取物可以减弱动物切除卵巢后引起的脂代谢紊乱，提高去卵巢动物的阴道和子宫重量，提高去卵巢动物的血清雌二醇浓度，降低血清黄体生成素含量。临床证明，大豆异黄酮治疗绝经期综合征的有效率为93．33％，并能改善解绝经期综合征的症状，同时可以抑制乳腺癌细胞的生长，为开发中药雌激素受体调节及研究奠定了基础。

　　但是，植物雌激素仍然是药物，不能随便应用。而且对植物雌激素的有关研究还正在进行，读者千万不要为此迷失了自我。

（实习编辑：范立明）