十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效比较

　　胃十二指肠溃疡穿孔时外科常见的急腹症，具有起病急、病情重、变化快的特点，如不及时手术治疗，患者可发生严重感染性休克而死亡。传统治疗方法包括非手术治疗、开腹穿孔修补术、高选择性迷走神经切断术和胃大部切除术。近年来，随着腹腔镜操作技术的不断提高，临床上应用腹腔镜进行胃十二指肠溃疡穿孔修补越来越多，腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术已取得了丰富的经验。与开腹手术相比，腹腔镜溃疡穿孔修补术具有损伤少、痛苦小、住院时间短、伤口感染率低及病死率低等优点，但有关其手术时间长及优势不明显的争论亦有报道。笔者对40例胃十二指肠溃疡穿孔患者进行腹腔镜修补术，并与同期40例开腹修补术的患者进行比较，旨在进一步探讨腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的可行性和临床应用价值。

　　1材料与方法

　　1.1一般材料

　　选择2006年8月~2009年8月入住我院的胃十二指肠溃疡穿孔患者80例，均有急性胃痛及不同程度的板状腹、压痛、反跳痛。腹膜炎体征在腹部2个象限以上，术前B 超均提示有不同程度的腹腔积液，X线检查膈下均有游离气体。均在术中快速病理及术后胃镜检查得到确诊。其中，男68例，女12例;年龄20~81岁，平均(44.8+-14.33)岁;十二指肠溃疡穿孔患者56例，胃溃疡穿孔24例，其中，有溃疡病史35例(43.8%)，空腹穿孔38例(47.5%);穿孔距手术时间3~24h;穿孔直径5~10mm，平均(6.92+-3.66)mm。将所有入选患者随机分为腹腔镜组和开腹组，各40例。手术均由同组医师完成，并接受相同的围术期治疗和护理。两组在年龄、性别、溃疡病史、穿孔时间、穿孔部位和穿孔直径等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法

　　开腹组采用插管全麻，逐层进腹，直视下用4-0丝线缝合穿孔处。腹腔镜组患者采用插管全麻，脐下作10mm弧形切口建立气腹，气腹压力12~15mmHg(1mm Hg=0.133kPa)，插入10mm 30℃腹腔镜，患者取头高足低10°~30°，直视下在左锁骨中线肋缘下放置10mm Trocar，有所股中线肋缘下5mm Trocar，找到穿孔后，取活组织检查以排除癌性穿孔。用4-0丝线或可吸收丝线纵形修补溃疡穿孔1~3针，腔内打结，生物胶封堵缝合处，并用大网膜覆盖，用聚维酮碘液彻底冲洗腹腔。腹腔内放置引流管并于术后1~2d拔除。术后禁饮食，持续胃肠减压及抗感染、制酸、营养支持等治疗。

　　1.3观察指标

　　观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间、并发症发生情况和术后使用镇痛剂情况。开腹组术中出血量为术中吸引器与纱布渗血量之和(每一块边长20cm的方块纱布全部渗透、用力仍挤不出时的出血量为30ml)。腹腔镜组出血量为术中吸引器吸出的量。使用镇痛针1次或镇痛泵计为1次镇痛。切口感染以切口有脓性分泌物为准，肺部感染以有影像学资料或伴有咳嗽咳痰、体温>39℃、肺部有啰音为准。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS11.5统计分析软件包进行分析。数据以均数+-标准差表示，组间数据比较采用t或t’检验，计数资料采用Pearson Ⅹ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者围术期情况的比较

　　腹腔镜组患者的手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间和住院时间明显少于开腹组(t值分别为6.427、5.888、8.559、4.166，均P<0.01).

　　2.2两组患者术后并发症发生和镇痛剂使用情况比较

　　腹腔镜组患者术后切口感染率和术后镇痛次数明显低于开腹组(Ⅹ2值分别为11.429、28.475/，均P<0.01)。

　　3讨论

　　胃十二指肠溃疡穿孔时上消化道溃疡常见并发症，其病因尚未完全阐明，可能与饱食、过度疲劳以及情绪紧张等因素有关。既往对胃十二指肠溃疡穿孔的治疗多主张行胃大部切除术。已达到根治溃疡的目的。目前，因无症状性溃疡穿孔较多，加之治疗消化性溃疡药物的高效性，消化性溃疡穿孔的手术治疗原则上只需治疗并发症而不做胃大部分切除。溃疡穿孔修补术在胃十二指肠溃疡穿孔治疗中的应用符合损伤控制理念的要求，是目前治疗胃十二指肠溃疡穿孔的合理选择。

　　由于急性胃十二溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁偏小弯侧或十二指肠球部前壁，而位于胃和十二指肠后壁的溃疡在向深部发展时，多于周围组织形成粘连，表现为慢性穿孔性溃疡，一般不易发生急性穿孔，这为腹腔镜下完成胃十二指肠穿孔修补术提供了有利条件。腹腔镜下单纯修补术包括缝合修补术和无缝合修补术。无缝合修补术比缝合修补术更简单、省时，但是遗漏的发生率较高，特别是对穿孔直径>10mm的患者。本研究采用可吸收丝线缝合修补+网膜固定，是目前最常用的手术方法。