输尿管上皮肿瘤的诊断与鉴别诊断

　　输尿管上皮肿瘤包括上皮性乳头状瘤、移行细胞癌、乳头状癌、浸润性癌、鳞状上皮癌、腺癌及来分化癌等。其中移行细胞癌最多见，约占输尿管肿瘤的75%-90%。

　　【诊断标准】

　　l、临床表现

　　(1)血尿：为无痛性全程肉眼血尿，最常见，发生率达80%一90%，少数为镜下血尿，有时出现条状铸型血块。血尿常呈间歇性反复出现，出血可连续几天，出血停止后，尿液重新变得清亮。

　　(2)疼痛：偶有腰部钝痛，当血块通过输尿管时可引起肾绞痛。

　　2、影像学检查

　　(1)静脉肾盂输尿管造影(IVP)：是上尿路上皮性肿癃最重要的检查方法，典型表现为肾盂充盈缺损及扩张积水，充盈缺损外形毛糙、不规则。 o(2)逆行肾盂输尿管造影：IVP患侧肾、输尿管未显影或显影质量不佳时，可选用逆行造影，当出现充盈缺损远端继发扩张时(Bergman征)，对诊断有意义，而结石等良性梗阻的远端输尿管不扩张。逆行造影前可留取肾孟尿做细胞学检查。

　　(3)CT、MRI检查：对其他影像学检查可疑的部位进行3mm薄扫，常可发现输尿管肿瘤，并了解肿瘤浸润范围进行分期。在输尿管出现梗阻积水时，MRU可显示梗阻的部位。

　　3、内腔镜检查

　　(1)膀胱镜检查：可发现患侧输尿管口向外喷血，并可观察到下段输尿管肿瘤向膀胱内突出及伴发的膀胱肿瘤等。

　　(2)输尿管镜检查：可直接观察到肿瘤的形态、位置及大小，并可取活组织检查。

　　4、实验室检查肿瘤标记物采用核基质蛋白一22(NMP-22)，与尿细胞学检查相比具有较高的敏感性。

　　5、病理学检查 尿脱落细胞学检查的敏感性低，通过逆行输尿管插管收集尿液或盐水冲洗后取样做细胞学检查，可增加准确性。

　　【鉴别诊断】

　　1、输尿管结石 输尿管结石可引起上尿路梗阻，当为阴性结石时，尿路造影可发现输尿管内有充盈缺损，需要与输尿管肿瘤鉴别。输尿管结石多见于40岁以下的青壮年，特点为绞痛，肉眼血尿少见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。逆行造影输尿管肿瘤局部扩张，呈杯口样改变，而结石无比变化。CT平扫结石呈高密度影，肿瘤呈软组织影。

　　2、输尿管息肉 多见于40岁以下的青壮年，病史长，血衣不明显，输尿管造影见充盈缺损，但表面光滑，呈长条形，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上。部位多在近肾盂输尿管交界及输尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆为阴性。

　　3、输尿管狭窄 表现为腰部胀痛及肾积水，应与输尿癌鉴别。输尿管狭窄的原因多种多样，非肿瘤引起的输尿管窄无血尿史，尿路造影表现为单纯狭窄，而无充盈缺损。反复尿找瘤细胞均为阴性。

　　4、输尿管内血块 血尿、输尿管内充盈缺损与输尿管瘤类似，但输尿管血块具有易变性，不同时间的两次造影查，可发现其位置、大小及形态发生改变。

　　5、膀胱癌 位于输尿管口周围的膀胱癌，将输尿管口遮盖，需与下段输尿管癌突如膀胱鉴别。输尿管癌突人膀胱有两种情况：一是肿瘤有蒂，蒂在输尿管;二是肿瘤没有蒂，肿瘤在输尿管和膀胱各一部分。鉴别主要靠膀胱镜检查及尿路影。

（实习编辑：林伟容）