尿血的诊断治疗

　　正常人排出的尿液中不含或仅含有极少量的红细胞，肉眼看起来无色或微黄色。尿液中出现较多的红细胞时称谓尿血，也叫血尿。含血量较多，肉眼可见者称为肉眼血尿;含血量较少须通过显微镜才能见红细胞者称为镜下血尿。许多疾病都可引起尿血，像血液疾病，某些严重感染性疾病，肾脏疾病，泌尿系统的结石等，而较严重尿血者，治疗又比较困难的，大多由肿瘤疾病引起。

　　一、发病原因

　　引起尿血的肿瘤病因大多是泌尿系统的肿瘤，临床上最常见的是肾癌和膀胱癌，小儿的是肾母细胞瘤。其次有肾盂癌、输尿管癌、尿道肿瘤、前列腺癌、肾血管平滑肌脂肪瘤，等。少数子宫颈癌侵入膀胱者。

　　祖国医学尿血称之“溺血”“血淋”“湿毒下注”。临床分为：热毒下注，瘀血阻滞，阴虚火旺，脾肾气虚。

　 　二、临床表现

　　(一)尿血的表现

　　不同的肿瘤引起的尿血的临床表现也不完全一样，尿血的量较多者，肉眼可见到尿液呈浅红色或深红色，特别多者，尿中全为血，有的可形成形状不规则血块。尿血量少者，肉眼看不到明显的血尿颜色，只有在显微镜下才能检测到。另外，根据血尿和排尿的关系可表现为全程尿血、初尿血和终末尿血，全尿血指排尿的全过程都是血尿，初尿血指排尿开始时为血尿，以后尿血的血色逐渐变淡或消失，终末尿血指排尿终了时才出现血尿。肿瘤引起尿血时，患者一般无疼痛的感觉，临床上称谓无疼痛性尿血。

　　(二)伴随症状

　　肿瘤引发的尿血可有伴随症状，表现如下：

　　1.腰痛。肿瘤，如肾癌引起尿血时常伴有腰痛的症状，腰痛多数为钝痛，可因肿瘤长大牵扯肾包膜引起，肿块出血血块通过输尿管可有剧烈腰痛，肿瘤扩散侵犯周围脏器则疼痛较重且为持续性。有腰痛者约占肾癌尿血者的50%。

　　2.尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。引起尿血的主要肿瘤之一的膀胱癌可以伴有尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激症状，起始时膀胱刺激症状占10%左右，常为广泛性原位癌病变或已有浸润性癌，是预后不佳的预兆。

　　3.发热、消瘦、贫血、肝功能异常等。肾肿瘤的患者可有1/3-1/2者有发热的症状，一般体温不超过38℃，有部分超过38℃，个别者超过39℃。肾癌尿血时，有部分患者消瘦、贫血，有的即使无肝转移时亦可出现肝功能异常，碱性磷酸酶升高，胆红素升高，低蛋白血症等。

　　祖国医学认为尿血多因热邪蓄于下焦或阴虚火旺损伤络脉，致使血液妄行引起，也有因脾虚失摄、肾虚失固而致。临床可分为：

　　1.热毒下注：间歇性无痛血尿，或尿后带血伴尿痛、尿频，小腹坠胀。

　　2.瘀血阻滞：尿血时多时少，时有排尿不畅，小腹胀满不舒。

　　3.阴虚火旺：小便热涩刺痛，尿血或挟有血块，腰部痠痛。

　　4.脾肾气虚：无痛血尿，小腹坠胀。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　(一)病史

　　1.仔细询问病史。引起尿血的肿瘤，尤其是肾肿瘤常为间歇性无痛性全程肉眼血尿。但由于肿瘤引起尿血多为间断性的、无痛性的，因此往往未能引起患者的注意和重视，在非尿血期间到医院就诊者，检查尿常规化验也没有重要异常发现，有时也未引起医务人员的重视，容易漏诊和误诊。因此，对此类患者就医时，应仔细、反复询问病史。

　　2.年龄。引发尿血的肿瘤多见于50岁以上的人，男多于女。

　　3.注意伴随的有关症状。对于出现无痛性尿血者，对于合并腰痛、发热、消瘦的病人，应注意有无肾脏肿瘤的可能。对于伴有尿频、尿急、尿痛的尿血者，应检查是否患有膀胱癌等。

　　(二)体格检查

　　对于引起尿血的临床上怀疑肿瘤的病人，除注意血尿外，还应注意肋腹部或腰部有无疼痛，腹部有无肿块;肾肿瘤可引起腰痛，多为持续性钝痛，单侧腰部有时可触及肿块。膀胱肿瘤、肾母细胞瘤有时也可在腹部触及到肿块。

　　(三)特殊检查

　　1.影像学检查。对于疑有引发尿血的肿瘤，影像学，如腹部X线平片，B超，CT或磁共振检查可给诊断提供重要依据，有时还可以提示邻近脏器受累情况。

　　2.膀胱镜检查。可直接观察尿道、膀胱内的肿瘤情况，必要时进行活检。

　　3.尿脱落细胞检查。常作为引起尿血的泌尿系统恶性肿瘤的辅助诊断方法。

　　4.肾穿刺活体组织检查。对于通过临床体检和B超、CT等影像学检查仍不能确诊，而怀疑肾肿瘤的病人，可在B超等指引下进行肾穿刺活体组织检查，对所获取的组织进行光镜和电镜检查，还可以进行免疫荧光染色。但对有出血倾向、高血压、孤立肾者，高龄者慎用。

　　(四)鉴别诊断

　　1.对于引起尿血的恶性肿瘤之间的鉴别主要是肾癌和膀胱癌的鉴别。肾癌和膀胱癌发生的肿块在腹部的位置常不同。腹部CT可提示二者肿瘤发生的部位不同，膀胱镜检查常可鉴别。

　　2.肿瘤和非肿瘤尿血的鉴别。非肿瘤尿血引起的疾病很多。如全身性的疾病，血液系统的白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等也可引起尿血，但通过相关的血液学检查不难鉴别。还有些感染性疾病，败血症、流行性出血热等，肾实质性病变;泌尿系统感染、结石，前列腺增生等通过仔细的临床检查，一般都能鉴别。

　　四、中西医处理

　　对于肿瘤引起的尿血的处理主要包括以下两个方面。

　　(一)原发癌灶的处理：肿瘤引起的尿血的处理，首先是对引起尿血的原发癌灶的有效治疗，对肾肿瘤，最有效的治疗方法是手术切除，肿瘤切除后，尿血往往随之停止。对于失去手术机会者，放射治疗、化学治疗效果都不理想，随之兴起的生物反应调节剂临床上应用的较为广泛。膀胱癌引发的尿血，可对肿瘤进行手术切除，或绝大多数表浅膀胱癌可以经尿道切除或电灼，对于不宜进行手术切除或切除后为防止复发，可以进行膀胱灌注药物治疗，经过这些治疗，膀胱癌引起的尿血也会收到明显的效果。

　　(二)尿血的对症治疗

　　1.止血药物的应用：对于肿瘤引发的尿血，出血部位不太明确时或出血量较多时，也可配合应用止血剂垂体后叶素，凝血酶等。

　　2.尿血量大且持续时间较长者，必要时给以输血或补充血容量。

　　(三)中医药治疗

　　1.热毒下注：间歇性无痛血尿，或尿后带血伴尿痛、尿频，小腹坠胀，时有发热、恶寒，腰腹疼痛，小便不畅，舌质暗，苔白腻，脉沉弦。

　　治法：清热利湿，解毒通淋

　　方药：八正散合白蛇六味丸加减。八正散清热泻火，利水通淋。土茯苓、山豆根、龙葵、白英、蛇莓清热解毒，丹参、三七、当归活血化瘀，金钱草、海金沙清热利湿。尿血量多者可合小蓟饮加减;心烦失眠加黄连、夜交藤清心安神;口渴明显者，加黄芩、知母、石斛、天花粉清热生津。

　　2.瘀血阻滞：尿血时多时少，有时排尿不畅，小腹胀满不舒，舌质紫暗，脉细涩。

　　治法：活血化瘀，通淋止血

　　方药：少腹逐瘀汤合小蓟饮子加减。方中当归、川芎、赤芍养血活血，蒲黄、五灵脂、没药、元胡化瘀止痛，小茴香、肉桂、干姜温经止痛;竹叶、木通凉血止血，栀子、当归清热活血。

　　3.阴虚火旺：小便热涩刺痛，尿血或挟有血块，小便不爽，腰部痠痛，形体消瘦，舌质红，苔少，脉细数。

　　治法：滋阴降火，补虚止血

　　方药:知柏地黄丸加减。方中六味地黄丸滋补肾阴，知母、黄柏滋阴降火;可加旱莲草、茜草根、蒲黄凉血止血;阴虚颧红者加地骨皮、胡黄连、银柴胡、白薇清退虚热。

　　4.脾肾气虚：无痛血尿，时呈间歇，小腹坠胀，腰膝痠软，面色苍白，神疲乏力，头晕目眩，耳鸣，畏寒肢冷，大便稀溏，舌淡，苔白或腻，脉沉细。

　　治法：补肾益气，利湿化瘀

　　方药：六味地黄丸和白蛇六味丸加减。

（责任编辑：来慧丽）