生殖器官结核的诊断鉴别

　　诊断

　　为进一步提高诊断率，必须对可疑征象不轻易放过，如不孕患者有月经稀少或闭经者，未婚而有低热、消瘦者，慢性盆腔炎久治不愈者，有结核病接触史或本人曾有结核病史者应首先考虑生殖器结核的可能。

　　生殖器结核患者中约20%有家族结核病史；50%以上早期曾有过盆器外的结核病，常见者为肺结核、胸膜炎，其次为结核性腹膜炎、结节性红斑及肾、骨结核等。如发现这类病史，须特别警惕本病的可能。不孕常常是本病的主要或唯一症状。因此，对这类病人应仔细查问有关结核病史，进行胸部X线检查。如怀疑生殖器官结核而又缺乏明确体征，则须进一步通过内膜病理检查或细菌学检查、子宫输卵管造影等辅助诊断方法明确诊断。

　　部分生殖器结核病人有长期慢性消耗病史，食欲差、消瘦，易于疲劳乏力，持续午后低热或月经期发热，月经不规则，长期下腹部隐痛。年青少女查有附件炎性肿块，几乎即可诊断为附件结核。对于无明显感染病史，病程经过缓慢，一般治疗效果不好的附件炎块应考虑为结核性。

　　辅助检查

　　一、实验室检查  实验室常规检查对诊断无大帮助。大多数病人白细胞总数及分类基本正常，慢性轻型内生殖器结核的红细胞沉降率加速不如化脓性或淋菌性盆腔炎明显，但往往表示病灶尚在活跃，可供诊断与治疗的参考，因此血沉检查应列为常规检查的项目。

　　二、胸部X线检查  本病绝大多数患者继发于肺部感染，故胸部摄片检查应列为常规检查项目，重点是注意有无陈旧性结核病灶或胸膜结核征象，阳性发现对诊断可疑病人有一定参考价值，但阴性却不应据此否定本病的可能。

　　三、结核菌素试验  标准技术是皮内注射0.1ml结核菌素（纯蛋白衍化物—PPD结核菌素，等于5倍结核菌素单位），在48～72小时内检测皮肤硬肿、红晕大小。皮试阳性说明以往曾有过感染，并不表示试验时仍有活动性结核病灶，参考价值在于提高怀疑指数，特别对强阳性病人或青春期少女，以鉴别是否需要作更特异性检查。要注意的是阴性结果有时也不能完全排除结核病，如受检对象感染严重结核病、使用肾上腺皮质激素、老人、营养不良等。

　　四、血清学诊断  近年有应用结核杆菌纯化蛋白抗原酶联免疫吸附试验来检测血清中抗纯蛋白衍化物（PPD）的特异性抗体IgG和IgA，国内也已用于临床诊断活动性结核病。此外，间接免疫荧光试验检测病人血清中特异抗体，采用合适的单克隆抗体技术有可能增加对结核菌鉴别的敏感性和特异性。这些技术的问世和推广应用对生殖器结核提供了迅速和敏感的诊断手段。

　　五、特殊检查  生殖器官结核有一半以上累及子宫内膜，且内膜组织容易获得。因此，内膜的病理检查以及宫腔分泌物的细菌培养与动物接种均为确诊生殖器结核的方法。但结核杆菌从输卵管到达宫腔尚未引起内膜显著病变时，病理组织学检查无从辨认，作细菌培养或动物接种却能得到阳性结果，并可借助药物敏感试验了解菌株的耐药性，作为临床治疗时选用药物的参考。因此细菌学检查就显得更为重要。但培养结果受培养基的敏感度，取材时间及材料性质等因素影响，加以培养难度较大，耗时较久（6～8周得结果）使细菌学检查的临床实用价值受到一定限制。目前一般均同时采用上述3种检查，诊断阳性率有明显提高。

　　（一）诊断性刮宫：月经前2～3天内或月经来潮12小时内施行最为适宜。内膜结核多出现于邻近子宫角的部位，应特别注意在该处取材，又由于早期内膜结核病变小而分散，应刮取全部内膜以获得足够材料，并同时刮取宫颈内膜及宫颈活检，分组送验，以免忽视宫颈结核的存在。利取内膜标本分两组，一组因定于10%福尔马林液送作病理检查，一组放入干燥试管立即送作细菌培养及动物接种。病理检查标本最好作连续切片，以免漏诊。闭经时间较长病人可能刮不出内膜，可收集宫腔血液作细菌培养及动物接种，刮宫手术可激活盆腔结核病灶，为防止结核病扩散，应在术前3天开始，每天肌注链霉素1g，术后持续治疗4天。

　　病理检查结果阴性还不能排除结核的可能性。临床可疑者应间隔2～3月重复诊刮，如经3次检查均为阴性，可认为无子宫内膜结核或已治愈。

　　（二）细菌培养及动物接种：由于内膜结核杆菌数量较少，用内膜或子宫分泌液直接涂片染色镜检，阳性率太低，无临床实用价值。一般留取一半刮宫标本进行细菌培养及动物接种。将子宫内膜碎片在无菌器皿中磨细，种植于适当的培养基上，每周检查培养物一次，直到2个月或出现阳性为止。另将磨细的内膜混悬液注入豚鼠腹壁皮下，6～8周后将实验动物处死后取其区域性淋巴结、腰部淋巴结及脾脏作涂抹标本，染色后直接镜检，或再进行细菌接种培养。

　　为了避免刮宫引起结核播散危险，有人主张收集月经血作培养。方法是于月经期在患者宫颈外套以宫颈帽收集月经血作培养，也可在月经期第一二天在窥器直视下取经血培养，但较子宫内膜细菌学检查阳性率要低。月经间歇期宫颈分泌物的培养，虽不受时间限制，可反复进行，但阳性率更低。

　　上述细菌培养及动物接种虽可确定诊断，有时须反复进行才获得结核杆菌的阳性反应，故一般定为至少3次阴性才能排除结核。

　　（三）子宫输卵管碘显影剂造影：生殖器结核病变的子宫输卵管造影可显示某些特征，根据这些特征，结合临床高度怀疑结核可能时，基本上可作出生殖器结核的诊断。

　　碘显影剂有碘油及水溶性碘剂两种，由于碘水较碘油刺激性小，吸收快，没有引起肉芽肿及油栓可能，并且能看出细微的输卵管瘘管等优点，目前多半采用碘水作为显影剂，但其缺点是，如不及时拍片，碘剂在短时间内即消失。

　　造影时间最好选择在月经净后2～3天内进行。附件有炎性包块且患者有发热者禁忌。为防止病灶激活扩散，可于术前后数日内肌注链霉素。

　　刘伯宁等把生殖器结核在子宫输卵管造影的X线片上的特点，按其诊断价值分作两类：

　　1.较可靠的征象：凡临床有结核可疑，具有下述任何一项特征者，基本可诊断为生殖器官结核。

　　（1）盆腔中有多数钙化点：在妇科领域内导致盆腔病理钙化的情况不多。相当于输卵管部位的多数钙化点，除生殖器官结核外，其他可能性极少。

　　（2）输卵管中段阻塞，并伴有碘油进入输卵管间质中溃疡或瘘管形成的灌注缺陷。

　　（3）输卵管有多发性狭窄，呈念珠状。

　　（4）子宫腔重度狭窄或畸形。

　　（5）碘油管腔内灌注，即碘油进入淋巴管、血管或间质组织中。并伴有子宫腔狭窄或变形。

　　（6）卵巢钙化：钙化征出现在相当于卵巢的部位。

　　2.可能的征象：临床有结核可疑并具有下述征象中任何2项以上者，基本可诊断为生殖器结核。

　　（1）盆腔平片中显示孤立的钙化点。

　　（2）输卵管僵硬，呈直管状，远端阻塞。

　　（3）输卵管呈不规则形，并有阻塞。

　　（4）输卵管一侧未显影，一侧中段阻塞并伴有间质内碘油灌注。

　　（5）输卵管远端闭锁，而管腔内有灌注缺陷。

　　（6）双侧输卵管峡部阻塞。

　　（7）子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。

　　（8）子宫间质、淋巴管或静脉内有碘油灌注。

　　（四）腹腔镜检查：可直接观察到病变情况，并可在镜下取活检作病理检查，腹水作直接涂片，抗酸性染色，镜检，或送细菌培养敏感性高度增加。尤其对子宫内膜异位症或卵巢癌的鉴别价值较大。许多经B超扫描及CT等检查不能确诊的疑难病例，经腹腔镜检查而确诊。可是对病变严重病例，由于致密粘连常可损伤肠管而列入禁忌，遇此情况可作一小切口取标本更为安全。

　　鉴别诊断

　　下列几种常见的妇科疾病与内生殖器结核的体征极为相似，在临床上常需加以鉴别。

　　 一、慢性非特异性附件炎及慢性盆腔炎

　　患者亦往往不孕，盆腔体征与内生殖器官结核很相似，但前者多有分娩、流产和急性盆腔炎病史；月经量一般较多，很少有闭经；当慢性附件炎久治不愈，可做子宫输卵管造影或诊刮，以排除生殖器结核。

　　二、子宫内膜异位症  卵巢的子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现有较多相似之处。如不孕、低热、月经异常、下腹坠痛，盆腔形成压痛、固着的包块等。但子宫内膜异位症病人常有进行性痛经，在子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及1～2个或更多硬性小结节。如无上述两种临床表现，诊断有困难时可作腹腔镜检查即可明确诊断。

　　三、卵巢肿瘤  结核性包裹性积液，有时可误诊为卵巢囊种或卵巢囊腺瘤。通过病史，临床症状，及结核性附件包块表面不光滑，不活动，周围有纤维性粘连增厚等体征较易鉴别。

　　晚期卵巢癌病人常有恶病质、发热、血沉加快，除有附件块物外可在盆腔底部出现转移病灶，与盆腔结核合并输卵管卵巢结核性包块不易鉴别，临床常有将卵巢癌误认为结核，长期采用抗痨治疗，以致延误病情，危及病人生命；也有误将盆腔结核诊断为晚期卵巢癌而放弃治疗。可在B超引导下，作细针穿刺，找抗酸菌及癌细胞。如深不可及，当按情况作腹腔镜检查或剖腹探查，及早明确诊断，求得适当治疗，以挽救病人生命。