小儿血尿如何诊断？

　　孩子出现血尿，尤其是肉眼血尿，父母亲总是非常紧张，而对于无意中发现的镜下血尿常常又感到困惑不解。父母朋友们的心情是可以理解的，但血尿的原因错综复杂，而血尿的多少与疾病的轻重并无直接的关系，因此，对于小儿血尿来说，明确血尿的原因才是至关重要的。

　　临床上我们常常碰到这种现象，小儿尿液发红不一定就是血尿，例如食入含某些色素多的食物或利福平、痢特灵等药物，常使人误以为就是血尿，而清澈的小便却意象不到地发现镜下血尿(显微镜下多次尿常规红细胞〉5个/高倍视野)，因此，血尿的诊断首先应明确真性血尿的存在。我们知道：血尿的存在只是疾病的一种表现，血尿可以是疾病的一部分，也可以是泌尿系疾病唯一的表现。而对于泌尿系疾病所致的血尿，它的定位就显得非常重要。一般来说，如果血尿出现时小儿伴有眼睑浮肿、高血压或同时伴有蛋白尿，定量〉2克/L，或血尿出现时同时伴有红细胞管型，都强烈提示血尿来自于肾实质受损，临床称之为小球性血尿。因为小球性血尿经肾脏滤出必须经过机械性的挤压、肾小管内不同渗透压的影响，所以在高倍显微镜下就可以出现大量的异型红细胞，这对小球性和非小球性血尿的鉴别诊断具有重要的临床意义。

　　在小球性血尿中，β溶血性链球菌感染后的免疫复合物性肾炎是常见病、多发病，学龄期的儿童，急性起病的血尿如同时伴有浮肿、少尿现象，应高度怀疑急性肾小球肾炎。临床可找链球菌感染的证据(如咽拭培养、抗O等)以及免疫复合物性肾炎的证据(如免疫球蛋白、补体等)来明确诊断。

　　小球性血尿中，尤其是小儿时期无意中发现的镜下血尿持续存在，临床无任何伴发症状，肾脏遗传性疾病所致的血尿不能除外，必要时可作肾穿刺活检以明确诊断。

　　而在原发性的肾小球疾病中，lgA肾病发病率高，临床典型的表现为发作性的肉眼血尿，和感染关系密切，常在感染发生1-3天内出现，又称咽炎同步性血尿。虽然临床表现多种多样，但血尿常常是唯一的表现，一旦怀疑应作肾组织活检明确诊断。

　　另外，在小球性血尿中，继发性肾小球疾病也是不可忽视的一个原因。临床若同时出现双下肢过敏性紫癜，紫癜性肾炎的诊断也就明确了，但临床需要注意的是：有些患儿紫癜不典型或始终不出现，常常给诊断带来一定困难，临床必须加以注意。另外，系统性红斑狼疮的肾损害虽然常见，但一旦临床表现不典型，早期常仅仅表现为血尿或蛋白尿，尤其是缺乏肾外表现，明确诊断就必须依赖于免疫学检查，必要时肾组织活检就显得非常重要。

　　非小球性血尿中，如出现剧烈的腰痛、放射痛，泌尿系统结石是首先需要考虑的。临床可借助于影像学等检查协助诊断。

　　原发性高钙尿症也常表现为血尿。如果尿筛选检查显示随意Ca/Cr比值增高，可进一步在低钙饮食后作24小时尿钙含量的测定，如结果显示尿钙含量〉4mg/kg/d，诊断也就明确了。

　　左肾静脉受压也是非小球性血尿常见的原因之一，临床常见于体型瘦长，发育较快的小儿，常在运动后血尿加重，表现为左侧出血，临床可出现左胁腹痛，B超检查可协助诊断。

　　另外，值得注意的是：小儿不典型的尿路感染，临床也可表现为反复的血尿为主，如同时有脓尿的出现，尿路感染不能完全除外，应反复多次作中段尿培养协助诊断。

　　综上所述，对于小儿血尿，尤其是单纯性血尿，如果能明确血尿的定位是非常重要的。对于不明原因的持续存在的小球性的血尿，肾组织活检将为最终明确血尿的原因提供非常客观而有价值的依据，从而才能有效地指导临床的治疗。

（实习编辑：陈莹）