再生障碍性贫血小儿

　　中医病名

　　虚劳，血证。

　　定义及释义

　　再生障碍性贫血是由骨髓造血功能衰竭导致的全血细胞减少综合征。临床以进行性贫血、出血和反复感染为三大特征。

　　 病 因

　　西医病因

　　本病的发病原因迄今尚未明了。目前多数学者认为与一些化学物质和放射线等物理损伤有关，病毒感染亦是导致再障的重要原因。

　　流行病学

　　本病在小儿时期较多见，发病年龄以6～12岁学龄儿童居多。

　　发病机理

　　其发病机制主要与骨髓干细胞受损，骨髓造血微环境缺陷以及免疫损伤有关。

　　病机探微

　　中医学认为，本病的发生，主要是由于脏腑虚损所致。先天禀赋不足，喂养失宜，用药不当，感受邪毒均可伤及脏腑。血液的生化与五脏六腑功能的正常与协调密切相关。脏腑受损则血液生化之源必乏，因而导致贫血。

　　诊 断

　　中医诊断

　　辨 证:

　　1.邪毒炽盛

　　主证：起病急骤，面色苍白，壮热不退，皮肤大片瘀斑瘀点，斑色红紫，鼻衄齿衄，烦躁口渴，便干尿黄，头晕乏力，舌红苔黄，脉细数。

　　分析：本证多系感受邪毒所致。邪毒入里，化热动血，故见皮肤瘀斑及衄血。邪毒炽盛耗气伤血，故见贫血证候。热毒充斥，津液耗损，故见壮热烦渴，便干尿黄。

　　 2.肝肾阴虚

　　主证：面色苍白，唇甲色淡，指甲枯脆，肌肤不泽，时有鼻衄齿衄，低热盗汗，手足心赏，心烦口渴，两目干涩，眩晕乏力，便干尿黄，舌红少苔，脉细数。

　　分析：本证多系邪热久羁，伤及津血所致。津血不足，肌肤及爪甲失养，故见面白甲枯阴虚则生内热，故见低热盗汗。虚热上扰，则出现鼻衄齿衄，目干眩晕。

　　3.心牌两虚

　　主证：面色无华，口唇色淡，爪甲不泽，心悸气短，头晕目眩，体倦乏力，食少纳呆，大便稀溏，舌淡苔白，脉细无力。

　　分析：本证多系心脾不足，气血两虚所致。心主血，脾统血，心脾不足则面白唇淡。血不养心则心悸。脾虚纳化失常，故见食少便溏。舌淡，脉细均为气血不足之象。

　　4.脾肾阳虚

　　主证：起病缓慢，面色及唇甲苍白，精神不振，畏寒肢冷，体倦乏力，食少便溏，少气懒言，舌淡苔白，脉沉细。

　　分析：本证多系脾肾素虚或久病伤及牌肾之阳所致。脾肾不足，气血失养，故见面色苍白。脾肾不足，不能温养脏腑，故见畏寒肢冷。舌淡，脉沉细均为虚象。

　　西医诊断

　　诊断标准：

　　一、诊断标准

　　1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

　　2.一般无脾肿大。

　　3.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检等检查)。

　　4.能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

　　5.一般抗贫血药物治疗无效。

　　二、分型标准

　　 (一)急性再生障碍性贫血 (AAA)

　　 亦称重型再生障碍性贫血Ⅰ型 (SAA-Ⅰ)。

　　1.临床：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血。

　　2.血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以下三项中之二项：①网织红细胞5岁者每次5～10mg肌肉或静脉注射，每日2次，亦可每次2.5～5mg口服，每日3次。

　　3.抗感染：对有明确感染者应及时应用广谱抗生素，最好选用两种以上有效抗生素联合治疗。应选用不影响造血功能，对致病菌有效的抗生素。常用青霉素类、头孢菌素类等。如果经足够强度的抗感染治疗3天后仍无效，应输白细胞悬液。

　　三、免疫抑制剂

　　1.抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)：为近年来治疗急性或重型再障的主要药物。ALG每日剂量为20～40mg/kg，ATG5～1Omg/kg，选择其中一种，稀释于生理盐水或5%葡萄糖液中，静脉滴注。同时静脉点滴氢化可的松50～100mg。用前须做过敏试验。开始点滴速度应缓慢，每分钟6～10滴，如无不良反应1小时后可加快滴速，点滴持续时间每日8～12小时，5～7天为1疗程。停药次日开始口服泼尼松每日1mg/kg，以预防血清病反应。应用此疗法时应注意严恪隔离消毒，及给予必要的支持疗法。不同品种的ATG/ALG应用剂量不同，使用时需参照说明书。

　　2.大剂量甲基强的松龙：为一强有力的免疫抑制剂，可试用于急性再障。用法是每日20～30mg/kg，加入生理盐水中静脉注射，连用3天，以后每隔4～7天减量1/2，直至每日1mg/kg，然后根据血红蛋白上升情况，逐渐减量停药。

　　3.环胞霉素A：该药是一种新的免疫抑制剂，近年用于治疗再障取得一定疗效。其用药剂量尚末统一。一般常用剂量为每日5～8mg/kg，分2次口服，连服6～12周逐渐减量。

　　四、雄性激素

　　适用于慢性再障患儿。可选用：

　　1.丙酸睾丸酮：剂量为每次1～2mg/kg，每日或隔日1次肌肉注射。治疗须持续3～6个月。

　　2.康力龙：剂量为每日0.1～0.2mg/kg，分2～3次口服。服药时间不能少于3～6个月。

　　3.大力补：剂量为每日0.3～lmg/kg，分2～3次口服。服药时间不得少于3～6个月。

　　五、肾上腺皮质激素

　　目前认为肾上腺皮质激素对刺激骨髓造血并无肯定疗效，但可暂时改善症状，减少出血。与雄性激素合用可减少对骨骼生长的副作用。常用泼尼松每日0.5～1mg/kg，分次口服。

　　六、神经兴奋药

　　1.硝酸士的宁：采用递增剂量方法，每周肌肉注射5天，休息3天。每日剂量分别为1mg、1mg、2mg、2mg、3mg。如此重复使用，疗程3～6个月。

　　2.一叶碱：每日8mg/kg，肌肉注射，连用3个月。

　　3.山茛菪碱(654-2)：每日0.5～2mg/kg，分2次静脉滴注，睡前加服片剂0.2～0.8mg/kg，连服30天，间隔7天，重复使用。

　　上述3种药一般多联合应用，适于慢性再障患儿。

　　七、胎肝输注

　　本法近年应用较广泛，其作用机理不详，可能是非特异性刺激造血，或为免疫刺激作用。输注胎肝不需要配血型，副反应小，方法比较简单。一般认为对慢性再障效果比较满意。

　　八、脐血辅注

　　近年发现脐血中含有较多的造血干细胞和较高水平的造血刺激因子。因此有人应用脐血输注治疗慢性再障，近期疗效较好，能达到改善血象、稳定病情、减少输血的效果。

　　九、骨髓移植

　　目前认为，如能找到HLA相配合的同胞供髓者，骨髓移植是重型再障的首选疗法。其方法是采取病人近亲中具有血型完全一致、相同HlA组织类型、抗人球蛋白试验检查合格的供髓者。移入组织的量一般按有核细胞总数计算，有效病例接受10亿左右或更多细胞，一次或多次输入。为避免排斥反应，可采用移植前环磷酰胺及全身照射等免疫抑制措施。

　　十、脾切除

　　脾切除治疗再障国内外均有报告。多数认为对慢性非严重型再障，经中西医治疗半年以上无效，骨髓增生接近正常，有红细胞寿命缩短证据，无明显出血者疗效较好。对骨髓增生明显低下者，手术应慎重。脾切除后仍需采取各种综合治疗措施，方能取得较好效果。

　　历史考证

　　《金匮要略》中虚劳的论述与本病的表现极为相似。中医学中虽无贫血之病名，但对本类证候及治法均有较详细论述。