详细剖析乙型肝炎

　　由于某些问题是常识性的，但一些新来的战友并不了解，论坛上重复问一些已经有定论的问题的现象比较严重，特此整理此文，给新手一个参考，同时减轻版主们回答问题的负担。

　　1、乙肝的分类和定义

慢性乙肝和肾炎的关系

　　乙型肝炎分为急性乙肝、慢性乙肝和亚临床感染三类。大部分成年人感染乙肝病毒后以亚临床感染过程获得痊愈以及对乙肝的免疫力(这些人其实在检查时已经是健康人，典型的二对半结果是2、4、5或2、5阳性)，小部分发展为急性乙肝，急性乙肝一般为良性经过，大多数患者可以彻底痊愈，并获得免疫力。极少数急性乙肝病人和大量通过母婴传播或幼儿时感染乙肝病毒的人以及很少的一些成年感染者最终成为慢性乙肝病人。慢性乙肝患者的定义是HBsAg持续阳性超过六个月的人。慢性乙肝病人中，肝功正常的，社会上称为“病毒携带者”或“健康带菌者”，肝功不正常的，社会上称为“乙肝患者”。但必须明确，“病毒携带者”和“乙肝患者”之间没有明显的差异，两者完全可以在很短的时间内互相转换。同时所谓的“健康带菌者”只是社会上的一个不规范的称呼，这部分病人并不是健康人，而是乙肝病人。这些病人即使肝功能化验指标一切正常，肝脏也可能已经有了较严重的炎症，所以完全不能自认为肝功正常就是健康人，还是要做好定期复查，以便及时发现问题。

　　2、慢性乙肝治疗的现状

　　慢性乙肝的治疗尚是世界性的难题，目前没有特效药可以根治乙肝。美国食品和药物管理局(FDA)批准的用于治疗慢性乙肝的药物，截止到目前共有三种，即：α-干扰素、拉米夫定(商品名贺普丁)、阿地福韦(此药尚未在中国上市)。可能有效、但未被FDA批准用于治疗乙肝的药物有：胸腺汰α1(商品名日达仙)。已经被淘汰的对乙肝有治疗作用的药物有：阿昔洛韦、泛昔洛韦、阿糖腺苷及其衍生物、暽甲酸钠等。总之，目前国内用于治疗乙肝的主要抗病毒药物为干扰素和拉米夫定，干扰素为首选药。

　　3、抗病毒治疗的时机

　　抗病毒治疗必须在肝脏有活动性炎症的时候进行才可能收到较好的效果。

　　干扰素的使用标准为：ALT在80与400之间，病毒无前C区变异(即小三阳+HBV-DNA阳性)，直接胆红素正常、间接胆红素基本正常，HBV-DNA阳性。

　　拉米夫定的使用标准为：ALT>80，HBV-DNA阳性。

　　如果同时满足干扰素和拉米夫定的使用条件，应使用干扰素。

　　在一些不典型的情况下(如ALT在40与80之间、肝功正常但B超结果不断恶化、ALT正常但球蛋白升高)，建议进行肝穿，如果炎症分级在G2-G4，同样需要进行抗病毒治疗。有一点需强调，在这些不典型情况发生时，必须肝穿确认才可以进行抗病毒治疗，而不能自己冒然开始用药，否则后果难料。

　　(每个人的情况不同, 治疗方案不同, 所提建议是相对的, 常见的, 但不是绝对的)

　　4、保肝药物的使用

　　原则是，一般非紧急情况，不建议使用保肝药物。使用保肝药物的前提是：ALT>400持续一周以上、胆红素严重不正常持续一周以上。目前常用的保肝药物为甘力欣或肝炎灵，都存在停药后易反弹的问题，所以停药时必须谨慎，以逐步减少用量为宜。

　　(注意，这里说的“保肝药”指免疫抑制剂和非特异性抗炎药，目前市场上大量的诸如“护肝片”之类的中成保肝药药理不明，心理安慰作用大于实际效果，任何情况下都不应该使用)

　　5、慢性乙肝病人的定期复查

　　一般建议慢性乙肝病人每三个月做肝功+二对半(定性)+HBV-DNA(定量)，每半年做一次B超+AFP(甲胎蛋白)，肝硬化病人每3个月做一次AFP，其它同慢性乙肝病人。如果身体感到不适，需要及时检查。如果B超结果有肝纤维化或肝硬化的迹象，最好做肝穿确定程度。

　　6、关于目前市场上大量的中成药以及所谓的“特效药”

　　目前号称能治疗乙肝的中成药不下400种，然而其中真正有好的疗效的很少，建议患者对于本文中未提到的中成药一律不要服用。还有一点必须明确，目前乙肝没有特效药，无法治愈，所以市场上一切宣传能“治愈乙肝”、“使大小三阳转阴”的药品、疗法、医院都是彻底的骗子，大家要注意鉴别真伪。(强调：乙肝目前无法治愈!不要相信任何的广告!)

　　7、关于苦参素

　　苦参素有针剂、也有胶囊供口服(商品名博尔泰力、天晴复欣)，其保肝效果较明确，同时在使用过程中，能使一部分患者的HBV-DNA水平下降，甚至能使一些患者大三转小三，但停药后99%以上的患者血清HBV-DNA水平恢复到治疗前的状态，所以，不能把苦参素作为一种抗病毒药物来使用，其用途应只限于保肝降酶。

　　8、拉米夫定造成的病毒变异问题

　　连续服用拉米夫定10个月以后，20%的患者会发生YMDD病毒变异，继续服用拉米夫定至4年，最终会有60%的病人会发生YMDD变异。发生YMDD变异后，病人血清HBV-DNA水平会升高，但由于YMDD变异病毒株复制能力比野生病毒株弱，所以DNA的水平通常达不到治疗前的水平。在一部分病人身上，随着HBV-DNA的升高还会伴有肝功的不正常，在目前阿地福韦还没有在中国上市的情况下，胆红素正常的这部分病人可试用干扰素治疗，胆红素不正常的病人应及时保肝处理，同时拉米夫定必须继续服用，如冒然停药，可能造成野生病毒爆发，造成生命危险。

　　9、干扰素和拉米夫定的停药

　　干扰素的疗程一般为半年，如疗效不好，可以延长到一年，如果疗效仍然不好，可以停药。拉米夫定的停药比较复杂。在治疗野生病毒株(即大三阳或15阳)时，如达到小三阳+DNA阴性+肝功正常并保持半年的，可以停药。在治疗前C区变异病毒株(即小三阳+DNA阳性)时，没有明确的停药标准，一般认为起码应服药两年同时DNA阴性并肝功正常时，才能考虑停药问题。发生YMDD变异后，具体应对方法可参见2001年拉米夫定临床应用专家共识。