公立医院改革如同鸡肋？

　　曹操与刘备对垒于汉中, 两军相持不下。曹操见连日阵雨，粮草将尽，又无法取胜，心正烦恼。这时士兵来问晚间的口令，曹操正呆呆看着碗内鸡肋思想进退之计，便随口答道：鸡肋！当“鸡肋”这个口令传到主簿杨修那里，这家伙自作聪明，怂恿兵士们收拾行装准备撤兵。兵问其故。杨修说：鸡肋鸡肋，弃之可惜，食之无味。今丞相进不能胜，恐人耻笑，明日必令退兵。于是大家都相信了。这件事被曹操知道了，曹操便以鼓惑军心之名砍了杨修的头。这便是关于鸡肋的典故。

　　广东省2009年的全省卫生工作会议昨天已经召开了。本来要利用一个下午，每位厅长讲20分钟的“医改体会”，也就是学习科学发展观体会。我作了非常认真的准备，而且还在在鹤山试讲了将近两小时。前天晚上进行瘦身......，谁知道，“临时”取消了。我要讲的是什么呢？就是：市场环境下的公立医院改革！

　　昨天的会议还是有亮点的，在卫生部卫生工作会议的框架下，结合广东的情况提出了新的任务。我不知道大家有没有注意到姚厅长的工作报告提到的一点：“卫生事业加快发展的上升通道已经打开。健康是人全面发展的基础，发展卫生事业是践行以人为本科学发展观的重要体现。加快发展卫生事业，党和政府高度重视，人民群众要求强烈，社会各界认识一致，政府财力已经具备。十六大把提高人民群众健康水平作为小康社会建设的目标之一，卫生事业呈现加快发展的历史拐点。十七大明确将卫生事业列入以改善民生为重点的社会建设六大任务之一。国家应对全球金融危机将‘加快医疗卫生事业发展，支持基层医疗卫生服务体系建设’纳入进一步扩大内需的十项政策之一。省委、省政府和各级党委、政府贯彻党中央、国务院的决策部署，近年来卫生投入明显加大，领导力度明显加强，工作成效明显提升，拓展了卫生事业加快发展的上升通道。”“政府财力已经具备”这是非常重要的！是实行有效的医改最重要的保证！应该是非常振奋人心的！

　　“市场环境下的公立医院改革”是一个非常沉重的话题！也是涉及很多方面的难题，有的网友也说了，医改可能涉及到政改，政改改不好，医改也改不好。我也有点同感。比如说我们卫生工作会议上提到的“管办分开”和全行业的管理，而且列入09年的工作计划中，我认为，短时间内是难以实现的。但是，有时候，有些事情表面上看难以做到，而实际上却可以做得很好。比如，司法部门的改革。10年前司法行政与律师事务所之间行政脱钩，结果如何呢？司法部门对司法服务业的监管不但没有削弱，反而有所加强。因此，司法部门可以做到的，医疗卫生部门应该可以做到。教育部门的改革同样可以有很多可以借鉴呢。虽然医疗卫生领域与司法和教育有不同之处，但是其理念是相通的，其决心是可以学习的！

　　 落实“管办分开”首先就是行政脱钩，即公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，建立和健全其法人治理结构。目前，公立医疗卫生机构处于事业单位的行政化旧体制中，然而在运行上处在商业化状态。行政化与商业化的组合扭曲了公立医疗机构的行为，致使它们一方面社会公益性淡化，另一方面又缺乏正常发展壮大的空间。至于目前公立医院是否要“扩张”有很多不同的意见。卫生部到卫生厅是要限制其规模的，但是医院管理者却要运用市场规律来发展壮大的。矛盾的焦点在哪里呢？显然就用计划经济的头脑左右市场经济的规律。目前广东物价部门试行的“药品价格改革方略”显然就是一个很典型的做法。这个做法并没有从“政府投入”着力，而是通过“拆东墙补西墙”的做法，激发医患之间的矛盾。

　　事业单位体制是计划体制的遗产之一。事业单位由国家办、国家管，其目的是从事所谓“非生产性”事业。本来，把各类社会经济事业分为“生产性”和“非生产性”是非常重要的，以往的医改就是没有很好地将其产品属性进行分类。为什么没有做成呢？这就是在市场经济体系中，医疗卫生产品的属性已经完全混淆了，变成“混合品”，医疗产品与许多公共产品一样，倒进了市场的旋流之中！

　　市场派认为：加入市场失灵，也不一定必然要求政府直接提供服务。除了直接提供之外，政府干预的方式还有监管和付费。将政府干预市场的三种方式分开，尤其是把政府提供和政府购买分开，是公共管理改革的基本思路。可以说，更多地推进政府购买，减少政府直接提供，是全球性公共管理变革的大趋势。

　　他们认为，哪怕政府直接提供是必要的，也没有必要采用等级化、行政化的事业单位体系。所有公立机构实际上也是独立的法人，它们同民营机构在组织和治理结构上没有多大区别，只不过出资者来自公共部门而已。

　　由于等级化、行政化的特色，中国的事业单位体制弊端重重，其改革已经成为中国公共治理变革的重点之一，而公立医疗卫生机构的改革自然不能例外。改革之路无非三条，即自主化、法人化和民营化。一言以蔽之，走上有管理的市场化。

　　事实上，中国的公立医疗机构已经走上了自主化之路。由于各级政府财政无力负担其全部开支，不少公立医疗机构获得了一定的管理自主权（尤其是财务自主权）。有专家认为：这一改革是被动的、不充分的、不彻底的，哪怕在自主化的道路上也没有走上正轨。政府以行政管理（例如没完没了的检查以及各式各样的审批）的方式，对公立医疗机构的重要决策进行干预。与此相矛盾的是，政府对于公立医疗机构的拨款力度，已经显著下降了。这使得公立医疗卫生机构主要面向市场（病人）获得收入，在行为上已成为一个以创收为主要目标的经济实体。

　　于是，各种公立医疗机构一方面在市场上追逐利润，另一方面又可以借助垄断地位汲取各种公共资源。政府则一方面抱怨对公立医疗机构的控制力每况愈下，因此紧紧抓住各种权力（尤其是人事权）不放，为民营化设置很多障碍，但另一方面对于如何维持公立机构的社会公益性却一筹莫展。作为事业单位，公立医疗机构的改革导致了一种非常糟糕的结果，即行政化的商业化。

　　以上仅仅是对公立医院改革中的“管办分开”的一种很粗浅的分析，虽然以上关于市场的一些观点我不赞同，但是不赞同又怎么办呢？难道指望政府会像香港一样提供高值、高质的医疗服务吗？事实上，我们的新方案就是向“新公共管理理论”方向走。广东医改春天来了，大家群策群力耕种这块试验田，希望在田野上！

（责任编辑：徐琼星）