误区：公立与私立医院公益性一样

　　昨天《误区：投入是公益性之唯一》引起大家的热烈讨论，今天要讨论的是另外一种流行观点：私立营利性医院和私立非营利性医院、公立医院一样具有公益性。

　　【误区所在】这种观点的问题在于只看到公立、私立非营利、营利性机构都具有公益性，但是却看不到三者在公益性的范围、程度和维持机制上是不同的。

　　确实，不管公立医院，还是私立非营利性医院和私立营利性医院都具有公益性。认为私立营利性医院没有公益性的观点是错误的。但是，不同经营性质的医院，其公益性在范围、程度和维护的机制是不同的。认识不到这一点，同样是错误的。

　　一般而言，私立医院的公益性范围比较窄、程度比较低，其公益性维护机制主要有三种情况：

　　一是法律强制。比如《传染病防治法》规定的任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报的传染病报告制度;《医疗机构管理条例》规定的医疗机构对危重病人应当立即抢救的义务。

　　二是交叉回报。即私立营利性医院提供的公益性服务有助于开发或者扩大市场并获得经济利益，比如提供健康宣传、开展某些健康体检等。这种行为本质上是一种营销手段，目的在于获得更多的经济回报。

　　三是公共关系。在这种情形中，私立医院的公益性行为有助于改善其与社区或社会的公共关系，建立良好的政府关系，从而树立一个良好的社会公众形象，提高社会知名度和美誉度，使其生存和发展获得良好的社会环境和氛围。在以上的三种情形中，第二和第三种是否存在，取决于私立营利性医院的经营策略，具有一定的偶然性。

　　较之私立营利性医院，私立非营利医院的公益性范围要宽一些，程度上要高一些。它提供的公益性服务一般要更多和稳定;它们对于特定的区域或人群有承诺服务的使命，并不因为这些区域或人群没有购买力而减少或退出服务提供。私立非营利性医院维持公益性的机制，除了私立营利性医院所共有的机制外，还有：一是政府的免税政策和不得分配剩余的性质。因此它具有提高更多公益性服务的能力。二是不得分配剩余的性质，可以减少其滥用信息优势谋取利润的动机，从而大大扩展了公益性的范围。三是政府实施严格的财务监管和税务监管，加强对公益性服务提供情况的监管，使其公益性范围和程度得以保障。所以对于私立非营利性医院而言，公益性是更有制度保障的。

　　公立医院的公益性范围最为广泛，程度最高，而维持机制也最为完善。公立医院的公益性是最为全面、最为彻底的，它主要体现在两个方面。一是切实履行公共服务职能，满足群众的基本医疗卫生服务需求。也就是说，公立医院在决定在什么地方、向什么人、提供什么样的服务时，都是以满足社会公共需要、实现公共利益为目标，而不是以利润最大化为目标。在服务方面，包括：提供基本医疗卫生服务;提供医学科研、人才培养;承担突发公共事件紧急医疗救治、预防保健、传染病防控等;支农、支边、援外、支援社区等;协助国家制定医疗技术规范标准;等等。在区域方面，强调公平配置资源，提供普遍服务，提高可及性。在人群方面，强调平等对待患者，优先保障弱者，承担国家医疗保障安全网的功能。二是以公共服务最大化的原则组织提供服务，提高运行绩效。即公立医院在组织提供医疗卫生服务时，同样不以追求利润最大化为目标，而是着力于追求公共服务的最大化。也就是说，以同样的公共医疗资源，提供更多更好的服务;或者同样的服务，尽可能以最低的成本提供。在上一轮医改中提出，以比较低廉的费用提供比较优质的服务，表达的是同样的意思。最为全面的说法，则是在确保医疗安全、提高医疗质量的情况下，尽可能地降低费用、提高效率、增进群众的满意度。

　　公立医院维持公益性的机制，除了私立非营利性医院共有的机制外，还有：

　　一是国家通过税收筹资，增加财政投入，进一步扩大其提供公益性服务的能力;

　　二是采用严格的预算管理制度和财务公开制度，可以大大削弱信息不对称程度;

　　三是不仅不分配剩余，而且政府要增加投入提供带有一定福利性的服务，可以进一步削弱其营利动机，进一步控制滥用信息优势和契约失灵的情况;

　　四是公立医院属于公共机构，公民可以通过民主参与、加强行政问责等情况，进一步确保其发展和运行符合公共利益的要求。

　　目前广东出台的《关于加快广东省民营医疗机构发展的意见》其中提到“支持民营资本参与公立医疗机构改制。积极稳妥推进公立医院的改制，将部分公立医院转制为民营医疗机构。鼓励社会资本以收购、兼并、托管等形式，参与公立医疗机构的转制重组。”这是鼓励民营医院发展的同时考虑将一些公立医院改制成为民营医院。到底目前广东公立医院多还是少呢?似乎没有人说得清楚。从百姓的感觉来看“看病难”，似乎又是公立医院不足;从一些中小医院来看，“门可罗雀”，似乎又公立医院过剩。公立医院医疗机构的改制也应该遵循以上的公益性分类。改制的目的无非有两个：一是，公立医疗机构过多;二是，政府财力不足。如果说因为公立医院经营不善而改制的，这也是目前公立医院转制的一个误区。如果这个地区基本医疗提供不足的，不管这个公立医院经营如何，政府都必须办下去。如果我们政府的指导思想都不明确的话，或者忘记公立医院的基本属性的话，我们就会产生公立医院要自负盈亏的错误观点。因此也就给人们产生了一个这样的思考：目前的公立医院到底是营利性医院还是非营利性医院?

（实习编辑：卢凯阳）