医药经济 | 多学科联合会诊带来医疗革命

　　大医院里科室林立，病人来了先要选择看哪个科。但如果病情复杂，有时一个科室解决不了，还要再挂一次号，换另一个科，跑好多腿，多花时间和金钱不说，繁复的流程没准让病人病情加重了。于是，挂一次号就能见到多科专家、解决所有问题，成了很多病人的期望。现在，一种新的诊疗模式正在将病人这个梦想付诸现实，这就是多学科联合诊疗模式(英文简称MDT)。

　　疑难病例，门诊“一站式”救治

　　半年前，上海交通大学医学院附属瑞金医院来了一名外省的中年女病人，她因为家庭纠纷大哭大闹后突然说不出话来了。家人带着她跑遍了当地医院及上海的五官科医院，做了喉镜等多种检查，都没查出问题所在。就在家人无计可施时，听说上海瑞金医院有个“疑难会诊中心”，于是过来就医。工作人员根据病历资料及家属的主诉，为她申请了中医五官科、神经内科和心理科专家联合会诊，最终找到了原因，原来这名病人患的是“癔症”，即“心因性失语”。专家们经过讨论，最终给出了指导和建议，患者竟当场慢慢尝试发出了声音。家属喜极而泣，对医生感激不尽。帮助他们的，正是这种专家联合会诊的讨论模式和平台。

　　据上海瑞金医院门诊办公室主任汪新介绍，多学科联合诊疗模式起源于欧美发达国家，上个世纪八九十年代已经很成熟了。随着医学技术不断提升，科室的分类越来越细，且诊断及治疗手段越来越多样化。但专业的细化随之带来一定的弊端，比如各科医生各自为战，在知识上则是“隔科如隔山”，这样就苦了病人。一些涉及多个学科的疑难病症患者，需要反复就诊、重复等待。他们辗转于不同的城市、医院，做了无数检查、化验，留下一叠叠的化验检查单、出院小结，耗费了大量的金钱、时间和精力，可最终并没有解决问题，社会上对于“看病难、看病贵”的抱怨与此不无关系。

　　为了让疑难病患者少走弯路，上海瑞金医院在2011年将原有的门诊疑难病会诊制度进行了调整，开设了疑难疾病会诊中心，并在门诊一楼设立了会诊咨询室，安排专职管理人员负责。汪新告诉《生命时报》记者，中心接诊的病人七八成是常规挂号的病人，医生如果认为其病情涉及多个学科，单一科室诊治有困难，就会推荐到会诊流程中来;还有一部分是在外院辗转就医多时的疑难病人，可直接过来咨询，经过专人筛选，以确定是否需要联合会诊，同时避免造成医生资源的浪费。通过整理病历，工作人员可以有针对性地邀请相关科室专家来参与会诊，达到最好的效果。

　　目前，上海瑞金医院已经把需求较多的病种联合门诊固定下来，有16个之多，包括乳腺疾病、胰腺疾病、恶性淋巴瘤、胸腔疑难病等。时间固定，专家也相对固定。例如，每周四下午是胃肠肿瘤的会诊时间，消化内科、外科、肿瘤放化疗、超声科、病理科、放射科等领域的专家会准时来到会诊中心，他们的职称都在副主任医师以上。在此之前，护士已经把病人的检查化验结果、各种阳性指标、前期治疗过程等资料整理成幻灯片，专家们看过之后展开讨论。如果需要补充病史或再次体格检查，会把病人请进来询问或查体。经过讨论，最终拿出下一步的诊治方案，由一名主诊医生负责落实。由于前期工作很细致，一个病人的联合会诊多在半小时内完成，效率很高。

　　汪新告诉记者，该院一次联合会诊的收费为300元，仅相当于一个知名专家的特需门诊挂号费，比起反复挂号看病来说，给病人省了不少钱，也省去了奔波劳碌之苦，最主要的是通过多学科合作，能为病人找到最优化的诊疗方案，避免走弯路。据介绍，自2011年正式开展以来，上海瑞金医院的联合会诊很受患者欢迎，仅2013年就完成了2178例，平均每个工作日十几例，患者的好评率在90%以上。

　　联合会诊，给治疗带来革命

　　又是一个周四的下午，北京大学人民医院胃肠外科的郭鹏医生像往常一样，早早来到联合会诊办公室。屋里已经做得满满当当，内科、外科、影像科、病理科、肿瘤科、放疗科等医生们济济一堂，他们的焦点将集中在一名70岁的结肠癌患者身上。

　　这名患者为结肠癌中期，之前被北京各大医院拒收，原因是他年老多病，全身各处合并症竟然达到27种，包括冠心病、肺心病、脑血管病等多种严重危及生命的病症，光“诊断”一项就写满了整整一页病历纸。由于治疗难度极高，风险极大，多家医院都劝其家属放弃治疗。抱着最后一线希望，病人求助于人民医院。专家认为，这个病人虽然合并多种疾病，但其肿瘤尚属中期，有救治的价值，于是决定启动医院的联合会诊平台。

　　会诊过程中，专家们各抒己见，讨论很热烈，最终确定了下一步的诊疗措施。一次不够，又经过了两次大的联合会诊和多次小规模会诊，终于将患者身体多个器官系统的功能维持住，随后进行了精心的手术，并在术后联合多科医生保驾护航，终于使得病人康复出院，保住了一条命。

　　以上只是人民医院联合诊疗模式成功救助的一个患者，谈起这些起死回生、峰回路转的案例，郭鹏医生的自豪之情溢于言表。他告诉记者，1998年王杉院长从美国学成归来，借鉴美国模式开始了多学科大查房制度，这是多学科联合诊疗的雏形，后来胃肠外科主任叶颖江将英国多学科诊疗理念介绍过来，于2002年将联合诊疗团队固定下来。就这样，主要面向住院的复杂胃肠肿瘤患者，人民医院每周一次的联合会诊制度12年坚持下来，已经极为成熟。每周四下午“雷打不动”，每年50次，至今已经开展了600多次。这些联合会诊，医生都是义务参加，不收病人一分钱。

　　前不久，黑龙江一名肺癌患者千里迢迢来北京看病，看了多家医院、多个科室后彻底晕了。每个医生给他的建议都不同——外科大夫建议马上手术，内科肿瘤大夫说应该先化疗，放疗科大夫则表示只需要放疗就行了，根本无需用药和手术。当下，社会上像他这样手拿一堆病历本却无所适从的病人特别多。有医生感慨，在所有患者中，最可怜的莫过于肿瘤患者，不仅仅因为疾病是恶性的，危及生命，更主要的是他们在不同医院，面对不同的专科医生，会得到很多截然不同的建议。

　　郭鹏说，现代医学的一个弊端就是专业划分太细，像肿瘤病人很多科室都能收，而每个专科医生都会有自己的“专科欲望”，外科医生也许明知这个病人不适合手术，但为了体现自己的价值，或者从经济利益出发会强烈建议其手术，内科大夫则往往更多地倾向于给病人用药。另外，现代医学发展极快，每年文献数量以千万计，任何一个医生能掌握自己领域的进展就不错了，不可能对多个领域都了如指掌，这种知识隔阂和各自为战的传统模式让病人很“受伤”。基于这样的背景，国外有识之士发展出了多学科联合诊疗模式。

　　在传统的住院病人管理中，如果主管医生发现病人有超出自己科室范畴的问题，会开出会诊单，请别的科室专家会诊，例如一个心内科大夫会给高血压病人请眼科会诊。但郭鹏表示，这种请会诊的制度是以医生为主导，强调的是“我的病人”;而多学科联合诊疗是以病人为中心，完全根据病人的病情需要来制定诊疗方案，例如该住哪科就住哪科，该手术的马上安排手术，不能手术的该化疗化疗，该放疗放疗，“实际上，这种全新的模式是在‘革医生的命’”。

　　新生事物面临规范挑战

　　不仅仅是患者受益，参与多学科联合会诊的医生也在学术上获益匪浅。上海瑞金医院汪新主任说，每个医生的知识面是有限的，大家通过门诊的联合会诊平台交流，都有了很大进步。尽管工作量增大了，每个医生仅能拿到普通专家门诊的报酬，但大家的积极性很高。北京大学人民医院郭鹏回顾开展多学科联合诊疗以来的十几年岁月，感触最深的是，大家信息共享，每个专家不但自己领域的技能越发精进，对其他领域的知识和进展也都有所把握，整个团队的水平不断提高，在胃肠肿瘤方面保持国内领先的地位。

　　目前，多学科联合诊疗模式已经在国内各地开花，涉及多种疾病。北京协和医院开创了多学科联合诊治肥胖症平台;海军总医院成立了神经系统疑难病多学科联合会诊中心;北京安贞医院通过多学科整合式管理，为合并多种慢性病的老年人提供综合治疗;解放军306医院内分泌科在治疗糖尿病足方面多年来通过与血管外科、骨科等科室的密切配合，采取综合治疗手段，救治了大量疑难患者，帮助他们保住了腿。

　　不过，有专家表示，尽管国内很多医院开展了联合诊疗模式，但也存在一些问题，例如有的医院流于形式，要么参与的专家较少，且不固定，要么只追求量，忽略了质。有的医院的联合门诊则由于宣传不足，病人寥寥无几，最后不得不停办。另外，由于还属于新生事物，在收费方面各家医院标准不一，还没有形成统一的规范。

　　不过，尽管有这样那样的问题，多学科联合诊疗模式已经势不可当地成为医疗发展的大趋势。正如上海瑞金医院朱正纲院长所说，原来有一些老教授担心，在传统门诊里大牌医生忙于看常见病，难以发挥三甲医院的作用。现在开展了多学科诊疗，医生终于可以定定心，看一些疑难重症了。▲