防范肿瘤源性颈腰腿痛误诊

　　1. 认真仔细的病史采集。如有一例男性患者，43岁，因腰腿痛1年左下肢疼痛3周入院。3周前有腰扭伤史，一年前曾在外院检查有腰椎间盘突出症病史，并在外院做过腰椎CT扫描，此次入院初诊为腰椎间盘突出，入院CT片上亦可见L45，L5SI椎间盘突出，予按腰椎间盘突出症正规治疗后，开始症状有所缓解，但一周后出现疼痛加剧，并且夜间痛为主。再次仔细追问病史，与患者家属交流后得知患者10年前曾行直肠癌手术，人造肛门手术史。一周后行MRI检查及上级医院ECT扫描，提示L5椎体及SI椎体破坏。转省级医院治疗，后电话随访，考虑直肠癌L5、S1椎体转移。如果入院时就反复仔细的病史采集，也可能避免误诊误治。

　　2. 全面细致的进行体格检查。颈腰痛患者入院除进行专科检查外，全身情况不容忽视。如有一女性患者，51岁，因腰痛伴右下肢疼痛麻木四年加重一月入院，CT扫描提示为L45椎间盘突出，并予以针灸推拿综合治疗，疼痛有所缓解，好转出院。半年后因扭伤致腰腿痛症状加剧，再次CT扫描，提示L45椎间盘突出，并予行L45椎间盘髓核臭氧加胶原酶消融术，术后3月疼痛缓解，但右下肢麻木无减轻，并出现行走不稳，拇趾背伸无力，右下肢感觉减退。后转省级医院行胸椎MRI，示：胸5、6硬膜外神经纤维瘤，手术治疗而愈。该患者仔细检查发现右大腿内侧、小腿内侧浅感觉亦减退。因此要点面结合，要有整体观念，全面了解病情。

　　3. 必要的辅助检查是另一关键问题。X线片、CT扫描对颈腰痛诊断起重要作用。MRI则不仅在定位、定性上有大的优势。脊柱x线片是必要的常规检查。有些病人就诊时在外院做过椎间盘CT，考虑为椎间盘突出。CT扫描只重视椎间盘层，没有扫描椎体，而x线片对早期的脊柱肿瘤不能分辨。不能认为x线正常就能排除肿瘤可能。如一患者3年前才曾在外院确诊为腰椎间盘突出，并治疗后好转。1月前因受凉出现腰痛及双下肢疼痛，行CT扫描见L45椎间盘突出，按腰椎间盘突出症治疗一周后效果不佳，并出现行走受限，无力，感觉减退。后行胸椎MRI，提示胸椎椎管内占位，转上级医院。电话随访为胸椎硬膜外神经鞘瘤。因此，进一步检查胸椎、颈椎、头颅等很有必要，还有心电图，肝胆胰脾、子宫附件、前列腺泌尿系统彩超、胃镜，化验中的风湿四项，碱性磷酸酶学检查均有必要。只要治疗无效时，应自我否定，怀疑原有诊断，进一步检查，反复检查，重新认识，避免误诊，提高医疗水平，造福患者。

　　4. 规范临床诊断模式，将更有利于减少误诊。根据病史特点来分析椎管内外疾病：

　　(1) 直立或弯腰状态下的张力都能使神经鞘内软组织无菌性炎症加剧，一般考虑是突出的椎间盘或增厚的黄韧带。

　　(2) 腹压增加，如排便、咳嗽、喷嚏等对疼痛影响，多是椎管内病变，而对椎管外软组织损伤所致的疼痛影响较小。

　　(3) 一日疼痛的变化，晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时痛甚，而不能平卧，须起床活动方能缓解，多为椎管外软组织损伤性疾病。而椎管内病变，多表现为晨起时无痛或轻微疼痛。

　　(4) 下肢疼痛。下肢疼痛可见椎管内神经所支配的硬脊膜、黄韧带区域受到刺激引起牵涉痛，还可有神经根受压导致放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致，神经干支的刺激引起的放射痛。但就下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多为单节段，并累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并有的几率高，而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛，一般不过膝，下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见，下肢痛的部分较模糊。

　　(5) 病程演变特点：椎管外组织损害性疾病可以突然发作，一般在短期内可缓解;而椎管内病变引起的的腰腿痛常频繁发作。

　　(6) 马尾神经损害是椎管内病变的特点。如椎管狭窄、巨大的椎间盘突出、椎管内肿瘤等，若腰腿痛持续发展，进行加重应高度怀疑椎管肿瘤的存在。

　　(7) 牵涉痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，引发腰背、骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，应警觉。如妇科的卵巢、子宫病变、泌尿系结石、肾炎、前列腺、直肠病变等。只有提高自己的诊断水平，增强责任心，才能减少误诊。

（实习编辑：陈俊琦）