外阴黑色素瘤诊断与鉴别诊断

　　外阴黑色素瘤的症状类似于其他外阴恶性肿瘤。尽管外阴黑色素瘤可无症状偶然体检时发现。但其最常见的主诉是外阴肿块。其次为外阴出血或瘙痒，外阴溃疡、排尿困难、疼痛，头痛和体重减轻不太常见，这些症状往往出现于较晚期的患者。若疾病的晚期腹股沟部位由于肿瘤的转移可出现肿胀。一些合并有先前存在痣的患者痣增大等改变。Rafnarsson-Olding报道198例外阴黑色素瘤，34.8%者出现外阴出血症状，28.3%有外阴包块史，15.2%和13.6%患者分别感到外阴的瘙痒和烧灼刺激感，排尿不适和阴道排液分别占12.1%和10.6%，溃疡、疼痛、局部变黑等症状出现比率不超过5%。

　　诊断：

　　1.临床表现 根据黑色素瘤的病史、症状和体征，初步获得外阴黑色素瘤的诊断并不困难。

　　2.组织学诊断依据 组织病理学诊断对黑色素瘤是必须具备的，术前可通过简单病灶直接涂片细胞学检查的方法行初步筛查，协助早期诊断。小的皮肤病损应呈圆周形地切除病灶，注意切除的边缘应距周围正常皮肤0.5～3cm，并带有部分皮肤下鶒的组织，以便于确定病损的整个厚度。对于大的病损，应用Keys打孔器(Keys puncb)可获得火罐网一全层厚度的活检标本。行活检或活切术时应作好根治术的准备，获得的标本立即快速冰冻病检，对任何外阴色素沉着性病变禁忌任意做局部的活切，导致肿瘤的人为扩散和促使肿瘤转移。

　　3.免疫组织化学染色 根据恶性黑色素瘤的皮肤病损不规则、细胞形态及组织结构多样性，细胞与细胞间见粉末状黑色素颗粒等特征，该病的诊断并不难。对于极少色素性黑色素瘤，必须与分化差的鳞状细胞癌、腺癌及纤维肉瘤等相鉴别。

　　4.电镜观察和组织培养 对HMB-45阴性的极少色素性黑色素瘤行电镜观察，在肿瘤细胞中有前黑素小体及一些黑色素瘤的超微结构特点，以便于诊断和鉴别诊断。无色素的黑色素瘤也可行组织培养产生黑色素。

　　鉴别诊断：

　　外阴色素沉着性皮肤病损非常常见，常不被病人注意。通常这些病损属良性病变，容易与外阴黑色素瘤相混淆，需要与这些常见的病损相鉴别。外阴常见鶒的良性色素沉着病损有单纯性着色斑、外阴的黑变病、各种痣、黑棘皮症。脂溢性角化病。外阴恶性肿瘤如上皮内瘤变、鳞癌、基底细胞癌、外阴Paget病等也具有色素沉着改变的特点。由于黑色素瘤组织结构表现的多样性，光镜下黑色素瘤细胞中的上皮样细胞须与鳞癌和腺癌相鉴别。梭形细胞需与平滑肌肉瘤相区别，有时还需与恶性中胚叶(包括绒癌)相区别。寻找细胞及组织内的色素颗粒对诊断有帮助鶒。

　　1.外阴皮肤痣 痣生长缓慢。局部病损稳定鶒。表面高出皮肤，光镜下可以区别二者。若痣出现色素沉着范围扩大。色素加深、表面有溃疡出血鶒，尤其是外阴有毛发的皮肤部位的痣，应高度怀疑是痣的恶变。

　　2.尿道肉阜 尿道口周围的黑色素瘤易误诊为尿道肉阜，肉阜淡红色或深红色。边界清，表面光滑，生长慢，质软，无明显的色素沉着，仔细体检结合病理改变容易鉴别。

　　3.外阴基底细胞癌 多见于老年妇女，好发在大阴唇前部，肿瘤生长缓慢，常伴有出血及溃疡形成，肿瘤硬。边界清。表面粗糙呈颗粒状可为黑色，色素沉着一般在病灶的周围须与黑色素瘤鉴别，镜下可以鉴别二者。

　　4.外阴Paget病 多发生在绝经后妇女，病变多位于大阴唇和肛周，大小不等呈湿疹样变化，可形成浅溃疡和结痂边界清。镜下有Paget细胞浸润也可见吞噬黑色素的细胞。常与浅表型的黑色素瘤相混淆，通过免疫组化染色鉴别二者。

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（实习编辑：陈俊琦）