美国癌痛治疗有六大困惑 ，中国现状又如何？

　　文丨赵翌 大连医科大学附属第一医院

　　审核丨王玉梅教授 中国医科大学附属盛京医院

　　李玲教授 郑州市第九人民医院

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　自WHO三阶梯止痛原则问世以来，癌痛治疗逐渐被重视，国内外医学界为此付出了很多努力，但结果仍不如人意。目前癌痛治疗存在许多不足、障碍，尤其对于无法接受手术止痛及放、化疗的晚期患者来说，缓和医疗成为其能获益和耐受的治疗方法。

　　临床实践表明，在癌痛治疗与缓和医疗的相遇过程中，存在许多困惑，美国作为医疗发达国家的代表，问题尤为突出。这些困惑主要包括：

　　社会对疼痛管理的态度；

　　系统和体制监管的障碍；

　　临床医生障碍；

　　患者障碍；

　　疼痛评估和管理中的种族和社会经济差异；

　　门诊癌痛的管理障碍。

　　本文就此进行阐述和思考，以期与读者共同探讨未来发展之路。

　　01

　　社会对癌痛管理的态度

　　在20世纪80年代到90年代，人们发现，癌症患者经常伴随癌痛，但由于医生没有对癌痛足够的认识，没有癌痛相关知识的的培训，所以，不能推荐癌痛患者去应用止痛药物。

　　1996年，美国疼痛协会把“疼痛”列为第五大生命体征，内科医生才被鼓励进行疼痛的评估和积极治疗，尤其是癌痛的诊治。1999年，美国退伍军人组织要求将“疼痛是第五生命体征”进行量化。这使疼痛不再是症状被记录，而是作为生命体征来记录，它有助于临床上对疼痛的管理，用药后观察疗效，疼痛评分是否减低。

　　因为疼痛可以记录，也成为疼痛用药的依据，美国的止痛药物销量迅速翻升，也导致了药物的滥用。然而，有些诊所的报销率很低，不仅是止痛药物，还有服务收费和管理照护的费用增加，上升了医疗中心的财务压力，阻碍了对医师疼痛的管理和培训。由于缺乏多学科诊疗，不同的医生对癌痛的认识也不一样，比如对急性疼痛和慢性疼痛的判断等。

　　也有报道医生如果阿片类药物无使用限制，不从病因学考虑阿片类药物的使用会导致低风险的成瘾性。且有数据表明，对于非肿瘤性疼痛，50%-70%的疼痛患者不会对阿片类药物产生反应，并且在慢性非恶性疼痛患者中使用阿片类药物没有超过4个月的安全性或有效性的数据。

　　我们也看到了滥用阿片类药物的后果，非法获得止痛药，比如这些过量使用的止痛药物，获得途径也比较复杂，如从朋友或亲戚手里非法获得的、有些是违禁药、有些为含有阿片类药物的复方制剂等。从而有一个共同的认识，慢性非恶性疼痛管理应侧重于生活质量和功能的结果，而不仅仅是数字疼痛评分；疼痛评分不再是使用药物的依据。在2016年，美国医学协会建议取消将疼痛作为生命体征。

　　虽然患有癌症的患者不是患有阿片类药物滥用的主要人群，但目前社会对癌症相关疼痛的患者产生了歧义，导致了的疼痛充分管理的障碍。此外，肿瘤学家必须注意到，当考虑癌症患者的恰当疼痛管理策略时，也要考虑管理慢性非恶性疼痛的临床实践指南与指导癌症相关疼痛的管理规则是不同的；因为在没有活动性肿瘤疾病的情况下，疼痛可能与没有癌症病史的慢性疼痛患者相似。

　　在我国，恰恰相反，存在着阿片类药物使用不足的现象。2012年全球用于治疗重度疼痛的医用吗啡消耗量为44吨；中国远低于美国、欧洲、加拿大等国家地区，仅为0.64吨。2011年羟考酮全球人均消耗量11.78mg，中国仅为0.09mg。说明，阿片类药物不是担心滥用和成瘾，而是止痛治疗的力度和宣传远远不足。

　　02

　　制度与监管障碍

　　由于社会对阿片类药物的认识不足、阿片类药物的使用不规范和阿片药物的流行，一些新的监管制度应运而生。

　　处方药监测程序（Prescription Drug-Monitoring Programs， PDMP），可以为临床医生提供有价值的信息：哪些临床医生已经为患者开过处方，患者是否已经在过去使用了止痛药物，药物中是否已经填充了控制药物，等等；并增加处方使用的透明度。截至2017年8月，美国所有50个州、哥伦比亚特区和关岛都有处方药监测程序（密苏里的PDMP不是全州范围内的）。

　　此外，美国多家健康保险公司还为阿片类药物使用申请了更多的预先授权要求。2017年初，Cigna宣布：对新患者，限制即释阿片类药物的处方，并需要事先批准任何长效阿片类药物不用于镰状细胞病、癌症，或临终关怀管理。后来的几家保险公司也颁布了类似的限制。这对癌痛患者的止痛治疗显然是一种严峻的挑战。

　　虽然癌症患者，尤其是那些接受安宁照护或临终关怀的患者，往往不受更严格的授权就能得到阿片类止痛药物，但却要求医护人员与癌痛患者代理人的不断沟通，造成了文书工作和电话交谈的工作的增多效应。目前也缺少能够教授医师来如何管理疼痛的课程，尤其是着眼于识别异常的药物寻求行为和进行非恶性疼痛的管理。制度与监管障碍，都给癌痛治疗带来新的困惑。

　　03

　　临床医生的障碍

　　对于癌痛诊治的障碍也来自于医生。

　　由于缺乏疼痛管理专家，缺乏相应的课程，美国肿瘤学家的调查显示，他们每年致力于疼痛管理教育的中位时间大约为1.3小时，缺乏癌痛知识在医生中普遍存在。但最普遍的障碍之一是医生对癌痛的管理经验不足，很多医生对癌痛全程管理、尽早干预、阿片药物的副作用了解少，对安全性把握不大，尤其是大剂量使用阿片类药物时候。

　　疼痛管理的一般原则（如阿片类药物镇痛剂量滴定法的换算），他们也不容易掌握，假性成瘾、耐受性、生理依赖性和物质使用障碍之间的差异，这是理解阿片类药物使用的关键组成部分。

　　临床医生经常被监管怕麻烦，不愿开具阿片类药物的处方，也是阿片类药物使用的障碍。

　　04

　　患者方面的障碍

　　患者可能关心疼痛的意义，以及它是否意味着临终关怀或疾病进展。

　　患者不能规范地使用疼痛量表，限制了医生对剂量调整的判断。

　　患者也可能关心他们的医疗团队如何看待疼痛的存在或阿片类镇痛剂的需要，这可能加重疼痛或预先存在的不愿服用阿片类药物的潜在关注。患者担心阿片类药物成瘾也是非常主要的原因之一，担心用量越来越多，担心排便困难等。

　　药品价格也是其中的考量因素之一。阿片类药物的市场和覆盖价格每年都上涨了5%-9%，大大超过了通货膨胀。这是一个额外的关注，肿瘤治疗的总成本可能是繁重的，并增加了个人破产的风险。

　　05

　　疼痛评估和管理中的种族和社会经济差异

　　在美国，疼痛的评估和管理存在种族和民族差异，尤其是在阿片类药物的使用有显著的变化。此外，隐性偏见在临床医生中的作用可能进一步阻碍少数民族患者获得适当的疼痛治疗的权利。少数民族患者在癌症诊断时与白人相比有更高的严重疼痛率，但接受适当的疼痛评估比例较少。阿片类药物供方更可能低估少数民族癌痛患者的疼痛程度；即便相同的疼痛给予的药量也较其他人少，因此耐受性也差，当药物突然停止时，戒断症状的生理依赖性强。患者的痛苦不能在治疗中得以缓解，生活质量差。

　　低收入地区的药房不太可能携带足够的阿片类药物。较低的社会经济地位也决定了非白人社区的药房携带阿片类药物（25%的药房）远比美国白人社会（72%的药房）低很多。在美国尽管在过去的15年里，多个政策措施试图消除这些差异，但在全国范围内仍然是一个严重的问题。由于监管、法律、教育和文化障碍限制了阿片类药物的适当使用来治疗疼痛，甚至更为严重。

　　在我国，阿片类药物的缓释制剂，如羟考酮缓释片、芬太尼贴剂等，在社区、乡镇级医院，甚至部分市级医院都无药。另，国内绝大地区门诊使用缓释止痛药物不报销，加重了患者及家属的经济负担，也是限制了阿片类药物足量镇痛治疗的因素之一。

　　06

　　门诊癌痛的管理障碍

　　门诊的患者出现癌痛的比例为少，基础疼痛平均分是1-2分。但在门诊开具阿片类止痛药物的患者的特点是疼痛评分在中重度的患者，一般状态略差或较差，委托代理人办理阿片类药物的多，因此，在癌痛评分上存在评估不足，尤其是在爆发痛的处理上。

　　另外，23%-31%的医生倾向于在肿瘤患者的疾病末期或疼痛顽固时才选择使用强阿片类药物。主要是担心副作用、担心耐受、担心成瘾以及阿片类药物使用知识缺乏。

　　在缓和医疗中癌痛治疗的进展

　　■ 癌痛的评估

　　癌痛不仅是一个人的事情，是以患者为中心，医院、家庭、社会、医生、护士等的团队行为，做好癌痛诊治计划。对于癌痛的程度，现在医生们不仅仅是数字划分法的认可，更多的关注了患者疼痛产生的原因，对因、对症治疗。对不完整认知患者的疼痛评估，临床医生应评估患者并寻找不适的非语言符号（烦躁、烦躁、不安、脸面或混乱）。其不断完善的过程，也是对癌痛逐渐重视的过程。对门诊患者，同时教会家属对NRS等评分表的使用。

　　■ 法规和制度的完善

　　对于癌痛，应形成一定的指导建议。国家综合癌症网络（The National Comprehensive Cancer Network， NCCN）制定了成人癌痛指南，规范了癌痛的诊断程序，治疗药物的选择等。并每年根据循证医学不断修订。具有指导性和时效性。

　　国际医疗卫生机构认证联合委员会制定的医院质量认证标准中，在多个章节有关于疼痛管理的标准：患者和家属的权利、患者评估、患者服务、麻醉与手术服务、患者及家属的健康教育等。

　　我国《癌症疼痛诊疗规范(2018年版)》，对癌痛的病因、机制、分类、三阶梯止痛等做了详尽的介绍，对基层医院的医生在癌痛诊疗方面具有教科书的作用，并同时启动了癌痛规范化治疗示范病房的创建。

　　■ 阿片类药理学的认识

　　阿片类药物的研发，基于对脑内阿片受体的不断认识和辅助材料的改进等相关。在体中有3种主要阿片受体μ、δ和κ受体，这些受体导致的疼痛性质和程度不一样，遗传变异是导致个体内或个体之间阿片类物质的各种反应的一个因素。

　　透皮贴剂——芬太尼，长效持续止痛，每72小时应更换一次贴剂，方便患者使用。

　　羟考酮缓释片是羟考酮的新剂型， 采用了先进的AcroContin控释技术， 即具有即释和控释双相吸收的模式， 其有效量的38%为即释， 62%为控释。所以，用该药后1 h内可发挥止痛作用，镇痛效果可持续12 h以上。因此， 在美国的很多医院， 羟考酮被当作首选的治疗药物。

　　■ 疼痛的滴定

　　个体化滴定治疗让患者更舒适镇痛。临床医生除了要指导好患者的评估方法的使用，更要根据这个分值，合理选择即释的阿片类药物，如吗啡进行快速滴定，尽早选择合适剂量的长效阿片类药物，并可以预见和治疗阿片类药物治疗产生的预期的副作用。

　　■ 止痛辅助药物的应用

　　神经病变的病理生理学复杂，涉及去甲肾上腺素、5-羟色胺、阿片类药物和N-甲基-D-天冬氨酸的受体。因此，在这些受体中具有活性的一些抗抑郁药可以有效地治疗神经病理性疼痛，如Duloxetine。抗惊厥药——加巴喷丁、普瑞巴林等在治疗神经病理性疼痛上也有较好的效果。

　　■ 新技术手段的应用

　　我国学者进行了多项临床研究，发现放疗可明显缓解患者局部疼痛。但也要做好治疗前的疼痛评估。对于难治性癌痛，镇痛泵、介入治疗、甚至是手术等，都是缓解癌痛的有效、直接的好方法。

　　结语

　　癌性疼痛是恶性肿瘤常见症状之一，缓解癌痛是缓和医疗的一项重要任务。虽经30多年的努力，至今，疼痛管理不足仍然困扰着晚期患者，也困扰着医务工作者。美国的临床实践困惑向我们提出了需要认真思考和解决的诸多问题。从中我们认识到：临床医生只有积极主动地学习、实践和思考，才能消除癌痛治疗中的迷思和误解。

　　“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”对缓和医疗和癌痛治疗来说，我们仍需进一步思考、探讨和改进。癌症康复和临终关怀的发展呼唤我们做出更多更好的改变，来帮助和支持癌痛患者。一起努力吧！