骨旁骨肉瘤的X线表现（附31例报告）

　　发生于骨表面的骨肉瘤称为表面骨肉瘤，世界卫生组织将其

骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤，高度恶性表面骨肉瘤。其中骨旁骨肉瘤根据有无去分化可分为：无去分化的常规骨旁骨肉瘤(conventional parosteal osteosarcoma,CPOS)，有去分化的去分化骨旁骨肉瘤(dedifferentiated parosteal osteosarcoma,DDPOS)。本文搜集了31例骨旁骨肉瘤病例，对其进行了回顾性分析，现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料 本组病例31例,均经手术治疗,病理证实。病理组织学上，常规骨旁骨肉瘤组织结构为：不规则的成熟骨小梁环以单层梭形成骨细胞，小梁间有致密的纤维组织，软骨岛，骨样组织带，Broder’s分级为Ⅰ～Ⅱ级[1～5];去分化骨旁骨肉瘤的组织结构为：在常规骨旁骨肉瘤组织结构的背景上出现高级恶性肉瘤成分，如恶性纤维组织细胞瘤、骨母细胞肉瘤、成纤维细胞肉瘤等肉瘤成分，与常规骨旁骨肉瘤的低级肉瘤成分共存[1,4～6,10]。按此标准，本组病例31例中常规骨旁骨肉瘤(CPOS)18例，去分化骨旁骨肉瘤(DDPOS)13例(均为第一次手术时已发生去分化)。1.2 试验方法 所有病例均摄有正侧位平片，15例加摄切线位，机器为KD-400MA，岛津3200～800mA，由两位高年资的放射科医师在知道病理诊断的情况下，对其影像表现进行评价，并进行统计学处理。对临床表现、预后进行回顾性总结。

　　2 结果

　　2.1 临床资料 本组资料共31例，CPOS 18例，DDPOS 13例。年龄12～50岁，平均30岁;女性多见，20例，其中CPOS 12例，DDPOS 8例;男性11例，其中CPOS 6例，DDPOS 5例;出现症状到就诊的时间：CPOS 9

月(3～23个月)，DDPOS 6个月(1～18个月);疼痛伴肿胀12例，CPOS 6例，DDPOS 6例;无痛性肿胀11例，CPOS 7例，DDPOS 4例;局部疼痛共8例，CPOS 5例，DDPOS 3例。31例中，15例进行了术后随访，其中常规骨旁骨肉瘤(CPOS)12例，去分化骨旁骨肉瘤(DDPOS)为3例。12例CPOS中，2例复发，分别于术后1年，2.5年进行第二次手术，其余10例没有复发和转移，其中1例女性已存活12年;在3例DDPOS中，1例8个月后复发，进行了第二次手术和放疗，3年后死亡，其余2例没有复发和转移。

　　2.2 X线表现 本组资料共31例，常规骨旁骨肉瘤18例，其中早期骨旁骨肉瘤[7]1例(图1)，去分化骨旁骨肉瘤13例。发生部位：股骨远端22例，CPOS 13例，DDPOS 9例;胫骨近端7例，CPOS 3例，DDPOS 4例;肱骨近端1例，桡骨远端1例，指骨1例。肿瘤大小：在X线平片上，从两个互为垂直的方向测量肿瘤的径线，其结果为：CPOS的大小为1～15cm2，平均7cm2，DDPOS的大小为2～20cm2，平均9cm2，t检验(α=0.05)，P=0.09>0.05。肿瘤的密度：31例中，22例密度不均匀，出现低密度区;9例密度均匀，占29.03%(9/31)，其中CPOS 7例(图2)，占38.89%(7/18)，DDPOS 2例，占15.48%(2/13)，χ2检验(α=0.05)，P=0.5>0.05，差异无显著性。髓腔侵犯：31例中，14例出现髓腔侵犯，占45.16%(14/31)，其中CPOS 8例(图3)，占44.44%(8/13)，DDPOS(图4)为6例，占46.15%(6/13),经χ2检验(α=0.05)，P=0.76>0.05，差异无显著性。线状间隙：31例中出现15例，占48.39%(15/31)，其中CPOS 10例(图2、图3)，占55.56%(10/18)，DDPOS 5例(图4)，占38.46%(5/13)，经χ2检验(α=0.05)，P=0.68>0.05，差异无显著性。其他X线表现：肿瘤呈分叶状者5例，表面光滑者6例，肿瘤边界不清楚者7例，宽基底者4例，窄蒂者27例。本组病例未发现骨膜反应及Codmans三角，未发现子灶及跨关节转移。 图1

，男，12岁。胫骨上端早期骨旁骨肉瘤，X线表现为胫骨干皮质旁椭圆形肿块，与皮质窄蒂相连，见线状间隙，无骨膜反应及髓腔侵犯 图2 患者，女，术后已存活12年。常规骨旁骨肉瘤，股骨下端分叶状肿块，密度均匀，宽基底与骨干相连，无线状间隙，无骨膜反应 图3 患者，女，常规骨旁骨肉瘤，股骨下端分叶状半球形肿块，大小3cm×5cm，见髓腔侵犯和线状间隙，无骨膜反应 图4 患者，男，17岁。去分化骨旁骨肉瘤，股骨下端梭形肿块(形态僵硬)，皮质窄蒂与骨干相连，见髓腔侵犯和线状间隙，密度不均匀，无骨膜反应 图5 患者，男，骨膜骨肉瘤。股骨骨干球形肿块，密度不均匀，内见钙化;宽基底与骨干相连，无线状间隙;肿瘤的上下端见骨膜反应，Codmans三角，还可见垂直状骨针;骨皮质见蝶形凹陷，硬化，增厚

　　3 讨论

　　3.1 骨旁骨肉瘤的典型X线表现 中年女性多见(20/31)，好发于股骨下端(22/31);皮质旁的半球形，梭形肿块，与皮质相连(多数以窄蒂相连，少数以宽基底相连)，肿块密度均匀或不均匀，环绕骨干生长，瘤体与皮质之间可见线状间隙，长约1～3cm，宽约1～2mm，可侵犯髓腔，无骨膜反应及Codmans三角。

　　3.2 CPOS与DDPOS的鉴别诊断 骨旁骨肉瘤的去分化既可以发生手术后,也可以发生首次影像检查时,本组病理中,CPOS的大小1～15cm2,平均7cm2,DDPOS的大小2～20cm2,平均9cm2,经t检验(α=0.05)，P=0.09>0.05，说明骨旁骨肉瘤的去分化与肿瘤的大小无关。骨旁骨肉瘤是低度恶性肿瘤，环绕骨干生长是其特征，线状间隙是其环绕骨干生长的结果;同时，骨旁骨肉瘤可以侵犯髓腔，本组病例中，CPOS和DDPOS的线状间隙和髓腔侵犯发生率分别为：55.56%(10/18)，44.44%(8/18)和38.46%(5/13)，46.15%(6/13);经χ2检验(α=0.05)，P分别为：0.68，0.76;CPOS和DDPOS的线状间隙和髓腔侵犯发生率差异无显著性。以上两点说明，无论骨旁骨肉瘤是否发生去分化与否，均可出现线状间隙和髓腔侵犯。骨旁骨肉瘤含有软骨岛、脂肪组织、纤维结缔组织[1,3～5]，随着肿瘤的生长，可以包裹周围的血管、肌肉、神经组织[1,4]，而且骨旁骨肉瘤可以出现继发性动脉瘤样骨囊肿之类的病变[5]，所有

些，均可以造成肿瘤的密度不均匀;本组资料统计中，密度均匀的病灶只有9例，CPOS和DDPOS分别为7例(38.89%)和2例(15.48%)，经χ2检验(α=0.05)，P=0.50>0.05，差异无显著性。综上所述，我们认为不能从线状间隙和髓腔侵犯的有无，肿瘤密度是否均匀，肿瘤大小这四个方面来鉴别CPOS和DDPOS;DDPOS的去分化区域在放射学表现为低密度区域，在血管造影中表现为富血管区域[4]，在MRI T2加权像上表现为高信号[9];CT能 好地显示肿瘤内部的低密度区，髓腔内侵犯，线状间隙[4,5，9]。所以，笔者认为，平片一旦诊断骨旁骨肉瘤，应尽量做CT，MRI，血管造影，必要时活检，以争取将DDPOS从CPOS中区别出来，提高诊断水平，指导临床治疗。

　　3.3 骨旁骨肉瘤与骨膜骨肉瘤的鉴别(图5) 病理组织学上,该瘤属软骨母细胞型骨肉瘤。镜下为丰富的软骨组织构成异型分叶状软骨岛，周边为间变的梭形细胞，纤细的骨样组织位于软骨岛的中央及恶性梭形细胞之间，骨样组织和骨呈明显的放射状排列[1,2,7,8];好发于胫骨上端，成年男性多见[1,8];X线表现：肿瘤位于骨干或干骺端，瘤体呈椭圆形或弧形肿块，长轴与骨干平行，无线状间隙，骨皮质受侵呈蝶形凹陷，肿块的上下端见骨膜反应及Codmans三角，肿瘤密度不均匀，瘤体内见钙化，垂直于骨干的骨针[1,7,8]，少有骨髓腔侵犯。CT图像上，肿瘤包绕皮质生长，肿瘤密度较低，不均匀;MRI T2加权图像上，肿瘤病灶表现为高信号，髓腔内骨髓组织亦可见反应性高信号(并非肿瘤信号)，与骨皮质外的肿瘤信号不相连，很少见到髓腔的直接侵犯[8]。

　　3.4 骨旁骨肉瘤与高度恶性表面骨肉瘤的鉴别 该瘤很少见，男性多见，股骨干好发,发病年龄与髓内骨肉瘤相仿;组织学上与髓内骨肉瘤没有区别，可分为成纤维细胞型骨肉瘤、骨母细胞型骨肉瘤、软骨母细胞型骨肉瘤三型，不出现经典的骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤的典型镜下结构。X线表现：骨表面球形或半球形肿块，密度不均匀，广基与骨干相连，可见皮质破坏，骨膜反应，没有线状间隙;与骨膜骨肉瘤相比，骨膜反应稀少，髓腔和周围软组织侵犯明显，少有垂直状骨针[1,7,8,10]。

（实习编辑：钟少玲）