妇科内镜 不孕症诊治贡献大

　　妇科内镜的问世及其在女性不孕症诊治中的应用和发展实属重大进步，不仅诊断精确，且使传统治疗方法也大有改观，并推动不孕机制的研究。

　　常用的妇科内镜有腹腔镜（laparoscopy，LS）和宫腔镜（hysteroscopy，HS），此外还有凹陷镜（culdoscopy）和输卵管镜（salpingoscopy）。现简单介绍如下。

　　一、腹腔镜

　　（一）诊断

　　对于不孕妇女，腹腔镜需仔细检视子宫、输卵管和盆腔腹膜各部分，注意并记录其大小、形状、硬度和活动度，以免误漏。发达国家已将腹腔镜检查列入不孕妇女顺序检查的常规。全面检视后经子宫内导管注入美蓝液评估输卵管通畅度。按适应证之需选择月经周期的不同阶段作腹腔镜检查。评估输卵管通畅度或可能继而剖腹手术者以增生期为宜；疑为"无法解释性"不孕或拟作内膜活检选分泌期较适；若欲行 IVF 或 GIFT，应据内分泌测定和 B 超监测卵泡发育达成熟时作腹腔镜检查采集卵。腹腔镜检查所见应详细记录于专用表格上。常见的诊断适应证：子宫输卵管造影发现异常，"无法解释性"不孕症，疑有盆腔子宫内膜异位，性腺功能障碍，内生殖器先天异常等，此外也选择性用于输卵管复孕术前评估，采用供卵作 IVF 和 GIFT 以及治疗或手术后随访。

　　1.子宫输卵管造影发现异常 子宫输卵管造影（HSG）有其实用价值，腹腔镜检查可起互补、完善作用。有时 HSG 诊断的单或双侧输卵管近端闭塞者，可于腹腔镜检查时宫腔内加压注染液而疏通成功，因宫角痉挛、内膜碎片堵塞、造影剂充盈不足等均可导致 HSG 判断失误。因此，HSG 诊断宫角闭塞宜谨慎。相反，输卵管内壁病变，如输卵管憩室间质部息肉，峡部结节，HSG 较易显示；而腹腔镜易发现宫角、峡部外形的结节肿大变化。输卵管远端闭塞或疑有盆腔粘连也是腹腔镜检查指征；输卵管结扎后欲复孕者，术前腹腔镜检查可评估其输卵管有效长度及周围粘连状况。

　　2."无法解释性"不孕 有报道经腹腔镜检查在此类不孕妇女中，约有 1/3发现有轻度盆腔子宫内膜异位症并存，在典型病例，盆腔腹膜或卵巢表面可见小蓝点伴有淡血性腹腔液。内异症病变应予评估分期。在新鲜黄体表面注意有无排卵斑，有助于考虑黄素化未破裂卵泡（LUF）综合征，但排卵斑愈合迅速，释卵后 48～ 72h后即不易发现。Brosens等注意到LH 峰值后血孕酮水平上升迟缓可提示排卵机制缺陷。LUF 的诊断尚可据腹腔液 E2、P、血浆纤溶酶原值和 B 超监测。

　　3.输卵管成形术的筛选 选择合适的指征和术式是提高输卵管成形术后成功妊娠的重要因素之一。经宫腔注射染液腹腔镜检查可将输卵管状况分为 5类：正常通畅、输卵管近段闭塞、输卵管远段闭塞、伴有或不伴有少许染液溢出的输卵管积水和输卵管口缩窄。结节性峡部输卵管炎呈结节状外观和坚硬特征易于识别，其病变长度可经腹腔镜检估测，但往往不累及间质部；注入染液易入血管并使输卵管系膜着色，病变部位往往为双侧性。输卵管子宫内膜异位症（简称内异症）也可呈类似结节性峡部输卵管炎外观，仔细搜寻盆腔内其他内异症种植灶有助于鉴别。若注染液时致子宫明显膨胀而宫角区变成苍白，且注入阻力极大，有时宫角区着色或出现染液入血管现象，可拟诊为输卵管近段（端）闭塞。输卵管远端闭塞的病例中，若远端输卵管轻、中度膨胀且伴有少量染液缓缓流出者成形术效果最好。有时积水输卵管于注染液时破裂或积水入血管，此现象可解释普通宫腔通液试验或 HSG 的部分误诊。坚硬棒状输卵管远端闭塞往往缺乏自然粉红色，成形术效果差，结核性盆腔输卵管炎则可见从散在粟粒状结节到广泛瘢痕挛缩病变，复孕术效果极差。缩窄性输卵管口可因伞部输卵管粘连或纤维索带所致，扩张伞口或分离粘连后可能解除其缩窄。尚无从输卵管积水内液生化或细菌学以及输卵管壁活检组织学研究中得到实用的手术预后指标。对于手术经过顺利的输卵管夹或硅胶圈绝育或切除 1～ 2 cm 的 POMEROY 术式后欲复孕者术前不需作腹腔镜检查，而手术过程有麻烦或电凝输卵管绝育者则必须作腹腔镜检查。

　　若已熟练掌握宫腔镜输卵管插管通液术，我们推荐宫腔镜、腹腔镜联合检查，这样不仅能全面了解宫腔和盆腔内异常，且可在腹腔镜监视下作分侧输卵管口插管注染液以更为精确判定输卵管通畅度。经检查可分成：① 输卵管通畅不需治疗；② 输卵管通而欠畅和先天性输卵管迂曲细长等，前者诊断标准是在 26.7～ 33.3 kPa（200～ 250mmHg）灌注压下输卵管充盈、溢出缓慢或局部膨胀后 60s内未见消退者；反复应用宫腔镜输卵管通液往往能达到治疗目的；③ 对于少数轻度输卵管周围、伞部粘连可在通液时经腹腔镜予以松解；④ 考虑作输卵管成形术可望成功者；⑤ 手术治疗难以奏效。

　　4.有临床症状的子宫内膜异位症 已知子宫内膜异位症（内异症）范围并非与症状相符。卵巢粘于阔韧带后叶分剥时见巧克力样体液流出是卵巢内异症的证据。盆腔腹膜内异症最常见于骶韧带及其附近、子宫直肠凹、膀胱、卵巢表面等，后者可形成内膜囊肿。Ⅰ期内膜异位症引起相对不孕的机制迄今待研究。轻、中度内膜异位症可致盆腔、输卵管、卵巢粘连或变形，严重者子宫直肠凹闭锁甚至累及乙状结肠和直肠等。

　　5.性腺功能障碍 人绝经期促性腺激素（human menopausalgonadotropin，hMG）治疗前腹腔镜检查的重要性：① 排除盆腔内生殖器器质性病变；② 证实输卵管通畅；③ 卵巢活检：? 单纯性腺发育不全伴 46XX 或 46YY 者，注意有无卵母细胞瘤和卵泡；? 鉴别过早绝经和卵巢不敏感综合征，可作卵巢组织学和染色体检查。

　　6.先天性 Muller管融合异常 对于鉴别子宫中膈和双角子宫有价值，并可经腹腔镜监护作宫腔镜子宫中膈切除术。Hotashaw 等曾报道 135例子宫畸形的腹腔镜经验分类。

　　7.输卵管成形术后随访 用于 HSG 虽正常但术后 0.5～ 1 年仍未怀孕或 HSG 显示异常者。

　　8.其他 采卵用于 IVF 或 GIFT；采腹腔液作激素测定和细胞学检查或检查有否精子存在。Asch报道在个别反复房事试验不良妇女的输卵管伞部找到活精子。

　　（二）治疗

　　现在国外应用腹腔镜手术可替代许多不孕症矫治手术，但术者必须经过严格训练和配备有良好器械设备；国内业已开展的手术种类有：附件周围粘连分离术；输卵管伞部扩张术；输卵管造口术；烧灼或切除盆腔内异症病灶；抽吸巧克力囊肿囊液，甚至切除卵巢囊肿；多处卵巢活检切除术；去除输卵管内支架；GIFT（精液标本采自术前 2h内，以 Ham F-10液制成 25～ 30μL 内含 10万精子的悬液，与卵子及其培养液混合后，经导管插入 1.5～ 2cm的输卵管壶腹部予以注入）；可能的子宫肌瘤剜出术等。