女性不育症的诊疗顺序

　　建议一次中期妊娠自然流产或两次早期妊娠流产后，可考虑开始作全面、顺序的评估。应重视夫妇双方的病史和体格检查，这是启动不育症诊治的第一步。包括：血、尿常规、血沉、尿糖、胸透等。复发性早期妊娠流产夫妇的重点检查内容包括以下几方面。

　　1.针对可能精、卵先天性缺陷或受精卵异常的检查和试验 ① 精液特殊分析，尤其注意畸型、活力、脓精率（每高倍视野脓细胞≥5个者必须治疗）；② 夫妇染色体检查，例：平衡易位；45，X0等；③ 间接评估卵子成熟度（女性生育周期监测和治疗）；④ IVF 试验和人工显微生殖技术实验。

　　2.针对评估有否生殖器异常，主要是子宫因素及其类型 ① HSG、盆腔气腹造影等；② B 超：经腹壁或经阴道途径；③ 宫腔镜检查，必要时结合腹腔镜检查术。

　　3.评估内分泌因素 ① BBT 用于初筛和监测；② 黄体中期（约预期月经前 4～ 5d或BBT 上升第 8～ 9天）血孕酮和 PRL 值测定，必要时加测 FSH、LH、E2、皮质醇、睾酮以及 24h尿 17-OH、17-KS等；③ 黄体中晚期（同②时间）子宫内膜活检术（与标准内膜变化相差≥3d者谓异常）；④ 血孕酮值测定结合内膜活检以鉴别孕酮分泌不足抑或子宫内膜分泌发育不良；⑤ 甲状腺功能检查，如：血 T3 、T4 和 TSH 刺激试验等；⑥ 疑有糖尿病者，必要时测血胰岛素和作葡萄糖耐量试验。

　　4.特异性感染的诊断 如衣原体、支原体、弓形体病、巨细胞病毒等病原体检测。对常规子宫内膜细菌培养的意义尚有争议。

　　5.免疫学因素的检测 ① 抗精子抗体检测，包括：血清和宫颈黏液等；② ABO 型检测，包括：ABO 各型或亚型；若女方为"O"型，需检测血抗"A"、抗"B"抗体（ >1∶64）及其测出滴定度（特异性抗体）。③ 狼疮样抗凝活性（lupusanticoagulantactivity）和抗磷脂抗体和抗心脂质抗体测定。并发红班狼疮或原因不明性复发流产者更应测定之。④ 抗透明带抗体。抗补体法检测精浆免疫抑制物活性。⑤ 抗滋养叶细胞抗体，但对 HLA 检测意义有争议。⑥ 抗配偶细胞毒抗体（APCA）：如改良 Mittal法测定，若死细胞数高于阳性对照 50% 以上，为 APCA（ + ）；APCA（ - ）有临床意义，可试用丈夫淋巴细胞主动免疫治疗 APCA 阴性者，凡APCA 转阳者妊娠成功率达 85% ；无关个体白细胞免疫治疗，也可促其转阳。

（实习编辑：黄秀杰）