试管婴儿的并发症及处理

　　（一）卵巢反应不良

　　卵巢反应低下（poorresponse）指在超促排卵时不能获得良好的促排卵效果。目前尚无统一的诊断标准，主要根据临床表现综合诊断。卵巢反应低下患者往往妊娠率很低，处理也很困难。

　　1、病因

　　由于卵巢的储备、卵泡的募集与选择、生长发育的确切机理尚未阐明，所以对促排卵中卵巢反应低下的机制仍认识不足，一般认为与以下因素有关。

　　（1）卵巢功能衰竭：绝经前期女性卵泡退化闭锁已达一定程度，卵巢储备减少，虽然仍有规侓的月经，但卵子发生功能已经衰退，表现为基础FSH水平升高。研究表明，基础FSH＞10U/L则提示卵巢储备能力降低。

　　（2）卵巢功能早衰：年轻女性于40岁以前闭经，称为卵巢功能早衰。

　　（3）卵巢发育不良：可能由于染色体异常或局部因素所致在性腺分化前或开始时即出现发育障碍，表现为原发性闭经或较早的继发性闭经，血清促性腺激素水平增高而雌激素水平降低。

　　（4）卵巢不敏感综合征：可能由于患者体内存在Gn抗体或Gn受体缺陷，或由于自身免疫因子使卵巢对促性腺激素不敏感。

　　（5）卵巢手术史：术后卵巢组织剩余过少，或由于周围组织粘连影响卵巢血供。

　　2、临床表现

　　（1）基础内分泌值：若月经第3天FSH＞6。5IU/L，LH正常或升高，E2＜60pg/ml 或＜20pg/ml，需警惕有发生卵巢反应不良的可能。

　　（2）基础卵巢B超表现：在未促排卵情况下，卵巢体积小而实质多，肉眼可见的小卵泡数目＜2-3个/侧。

　　（3）促排卵表现：常规促排卵用药时，发育至成熟或直径＞14mm的卵泡数目＜5个，获卵数目＜3个。

　　（4）外源性Gn用量：促排卵周期中每天Gn用量＞300IU，或Gn总量＞44支。

　　（5）血清E2水平：促排卵周期的E2峰值不足300－600pg/ml。

　　3、处理

　　（1）促排卵用药前一周期使用口服避孕药做人工周期，可改善卵巢的反应，减少Gn用量，提高卵子与胚胎质量。

　　（2）GnRHa flareup方案：利用GnRHa短期使用对垂体的激发作用，提高内源性Gn水平，增加卵泡的募集。

　　（3）增加外源性Gn用量：FSH用量可达450IU－600IU/天，可改善一部分患者的卵巢反应，减少周期取消率。

　　（4）加用生长激素（GH）：GH可促进IGF－1的合成，IGF－1可协同Gn增加LH受体水平及刺激卵巢芳香化酶的活性，从而加强外源性Gn的作用。

　　（5）减少GnRHa用量：黄体中期开始应用GnRHa，至月经来潮停用或减半，与长方案相比，血清E2与妊娠率有提高趋势。

　　（6）去除不同步的“优势卵泡”：当最大卵泡较其他卵泡直径＞4mm时应穿刺掉，在启动日LH正常者结局较好。

　　（7）其他：可采取自然周期IVF、IVM等，但成功率尚有待提高。也有报道使用小剂量阿司匹林或伟哥来改善子宫与卵巢血供，但效果需进一步证实。

　　（二）卵巢过度刺激综合征

　　卵巢过度刺激综合征（OHSS）是促排卵过程中常见的并发症，由于毛细血管通透性增加，而引起血液浓缩血容量减少、少尿、腹水、胸水、电解质紊乱、高凝状态、肝肾功能损害、血栓形成、成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡。发生率为0。6%－14%，重度0HSS发生率在0。5%左右。

　　1、病因

　　卵巢过度刺激综合征的发病机制尚不完全明确，一般认为有几方面的原因：由于卵巢对促性腺激素反应过度，激活肾素一血管紧张一醛固酮系统，使肾素、血管紧张素1、2、3、及其转化酶活性增强，前列腺素分泌增加：促排卵造成过多卵泡发育，雌激素水平过高：淋巴细胞、巨噬细胞活性增强，产生IL等细胞因子增多；组胺、5-羟色胺分泌增加。以上因素都可导致毛细血管通透性增加，造成OHSS的临床表现。

　　2、病理

　　卵巢过度刺激综合征的基本病理变化为卵巢增大与血管通透性增加。前者主要表现为双侧卵巢多个卵泡或黄素囊肿伴间质水肿；后者主要表现为毛细血管壁受损导致血管通透性增加，血管内液体外渗引起腹水，胸水或弥漫性水肿，进而使血容量减少、血液浓缩、血栓形成、电解质紊乱、成人呼吸窘迫综合征、肝肾血液灌注不足使功能受损以至衰竭，甚至死亡。

　　3、临床表现

　　根据临床表现辅助检查可分为轻、中、重三度。

　　（1）轻度：E2水平达1500pg/ml以上，B超检查卵巢增大，直径＞5cm，双侧卵巢卵泡数＞10个，可伴轻度腹张，有的出现恶心，呕吐、腹泻等消化道症状。

　　（2）中度：E2水平达3000pg/ml以上，B超检查卵巢增大，直径6－12cm，出现腹水，总量不超过1500ml，自觉腹胀、腹痛。

　　（3）重度：在中度的基础上腹水增加，出现胸水，卵巢直径＞12cm，或出现血液浓缩、电解质紊乱、高凝状态、肝肾功能损害等。

　　4、高危因素

　　（1）卵巢过度刺激综合征用促排卵药时有两种倾向，或者无反应，或者反应过度，尤其是卵巢基础状态即表现为大量2－8mm小卵泡者更需注意。

　　（2）年轻、瘦且矮小的女性易发生卵巢过度刺激综合征，可能与公斤体重的用药量偏大有关。

　　（3）促排早期即使用大量促排卵药或用药时间延长，易发生卵巢过度刺激综合征。

　　（4）应用HCG进行黄体支持使内外源的HCG水平过高，可能会刺激卵巢内的肾素一血管紧张素一醛固酮系统，诱发卵巢过度刺激综合征。

　　5、预防

　　（1）谨慎选择超促排卵对象，警惕卵巢过度刺激综合征的高危因素，尤其是对CC敏感者容易发生卵巢过度刺激综合征。

　　（2）加强促排卵监测，主要是B超与血E2水平，同时结合血球压积评估血液浓缩情况，及时调整药量。当发生卵巢过度刺激综合征倾向时，可停止用Gn24-48小时，减慢E2升高速度：对LH水平增高或多囊卵巢综合症患者应采用降调节方案，发生卵巢过度刺激综合征时停用Gn，继续用GnRHa，可加速卵泡萎缩。取卵或取消注射HCG都可降低卵巢过度刺激综合征发生风险。

　　（3）取卵超过15个者可给予10%白蛋白10－20g加入300ml5%葡萄糖液缓慢静滴，可以扩容并结合游离E2，防止卵巢过度刺激综合征发生。

　　（4）取卵后仍有卵巢过度刺激综合征倾向者不用HCG而用黄体酮做黄体支持，必要时继续应用3－5天白蛋白。

　　（5）IVF周期发生卵巢过度刺激综合征，冷冻胚胎可暂不移植，防止妊娠后HCG过高加重卵巢过度刺激综合征。

　　6、治疗

　　轻、中度卵巢过度刺激综合征具有自限性，可严密随访，必要时对症治疗：重度卵巢过度刺激综合征多伴有腹胀、腹痛、少尿及恶心、呕吐等消化道症状，需住院治疗。

　　（1）卧床休息，密切观察。每天记录体重、腹围、24小时出入量：监测血常规（主要是血球压积）、血生化、凝血状态、肝肾功能；B超监测卵巢与腹水情况；外阴擦洗预防感染；避免妇科检查与体位剧烈变动防止卵巢扭转。

　　（1）强的松5mg，每日2次，消炎痛2。4mg，每小时1次，可以防止液体向血管外渗漏。

　　（2）给予白蛋白、血浆、全血，扩容的同时保持胶体渗透压，防止液体渗出；白蛋白还有结合游离E2作用，低分子右旋糖　也有扩容作用，但不能维持胶体渗透压。

　　（3）在扩容的基础上可以使用甘露醇、速尿利尿，保持每天尿量在500ml以上。

　　（4）腹水、胸水严重者可适当抽水，减轻腹张、心悸、呼吸困难等症状。放腹水还可以通过降低腹压、增加静脉回流而改善肾功能，增加尿量，改善血液浓缩，使血尿素氮与体重下降。在不影响血液动力学平衡的情况下，放腹水量不受影响，平均为3600ml/次，可反复放腹水。有报道可将腹水过滤后回输以补充蛋白质与电解质，但应保证无菌。

　　（5）实验室检查提示高凝状态者应进行肝素抗凝治疗。

　　（6）对已妊娠且卵巢过度刺激综合征病情严重难以控制者应终止妊娠，流产后症状会迅速好转：怀疑为卵巢扭转者应尽快开腹探查，不一定影响妊娠结局。

　　（三）多胎妊娠与减胎术

　　随着促排卵药物的应用和辅助生育技术的开展，多胎妊娠的发生率上升，成为主要并发症之一。由于多胎妊娠的孕妇并发症多，早产发生率及围生期死亡率高，属高危妊娠范围，所以医患双方都希望得到单胎，最多是双胎妊娠。多胎的预防措施在体外助孕技术中主要是减少移植胚胎数目，多余胚胎冻存留用。但由于助孕技术发展水平的限制，单胚着床率相对较低，所以单胚移植目前还不能广泛应用。通常每次移植2－3个胚胎，不能杜绝多胎的发生。单纯应用促排卵药物或做人工授精者多胎妊娠更难以预防。为了改善多胎的妊娠结局，多胎妊娠减胎术就应运而生。

　　在施行多胎妊娠减胎术的时候，往往不知道哪一个胚胎异常，减胎的依据仅仅是妊娠囊的位置和手术是否方便而定。针对多胎妊娠中的异常胎儿而施行的减胎术则称为选择性减胎术。这里主要介绍多胎妊娠减胎术。

　　1、适应证

　　（1）对B超证实3胎以上的早期宫内妊娠，一般应减为2胎；身体状况不能承受或要求减轻负担的双胎孕妇，也可减为单胎。

　　（2）产前诊断确诊有异常胎儿（胎儿形态结构异常、染色体异常和遗传性疾病）的多胎患者可选择减灭异常胎儿，保留正常胎儿至安全分娩。

　　2、技术程序与方法

　　（1）选择性减胎的时机：对于B超证实的早孕期多胎妊娠，过去主张孕8－11周减胎最合适，现在由于穿刺技术的改进认为提早手术时间（孕周可获得更令人满意的妊娠结果，早期减胎由于胚胎小容易减灭；胚胎坏死组织少，容易吸收因此对其他胚胎及母体影响小，尤其是可以减少减胎术造成的流产。

　　在中孕期确诊的异常胎儿应尽早实施减胎术将对正常胎儿的影响降至最低。

　　（2）减胎术式与操作减胎术式分为经宫颈经阴道与经腹三种，目前经宫颈减胎基本上已被淘汰所以只介绍后两种方式。

　　1、经阴道穿刺减胎术：术前1天至术后起预防性应用抗生素，术时排空膀胱取膀胱截石位消毒外阴、阴道与宫颈阴道B超探头外套无菌无毒乳胶套，配穿刺架与专用减胎针后接注射器，内装10%氯化钾。减胎前先检查各个胚胎的位置、大小与心管搏动，选择减灭近宫颈的胚胎。在B超穿刺引导下从穹隆部进针，快速刺入胎儿心管搏动处，回吸无液体和血液即可注射10%氯化钾1－2ml，心管搏动停止后至少观察1分钟以防复跳，抽吸尽羊水然后退针。减灭一个胚胎后再减第二个胚胎，术毕前再次检查各胚胎情况。

　　2、经腹穿刺减胎术：用于早孕胎儿较多、较大、经阴道难以施术以及中孕期减胎。术前充盈膀胱，取仰卧位，消毒下腹部，B超探头外套无菌无毒乳胶套，配穿刺架与带针芯的穿刺针，B超下选择好减灭胎儿的位置，固定探头后沿穿刺线进针，达胎心搏动处，注药方法与剂量同经阴道法。若仍有胎心搏动，可注入高渗盐水5－10ml使心管过度受压或膨胀而停搏。

　　也有人主张不用药物而用机械性破坏来减灭胚胎，认为药物减胎高浓度的氯化钾通过可能存在的胎儿间血液循坏交通进入其他胎儿的可能性。

　　3、术后随访：减胎术后24小时通过B超检查各个胚胎的情况，确保被减胚胎无心管搏动，保留胚胎正常，若被减胚胎仍有胎心搏动，应尽快再次手术。减胎术后7天再次进行B超检查，此时被减胚胎巳经缩小，部分被吸收，保留的胚胎发育正常。

　　双胎妊娠应于中孕期检查宫颈机能，必要时行宫颈环扎术。以后仍要密切随访至分娩。

（实习编辑：郑德仲）