下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）

　　【 概    论 】

　　概念： LEAD是指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病。

　　LEAD患者心梗增加20～60％，冠心病事件导致死亡危险增加2～6倍。故LEAD是冠心病等危症。有人形象地称其为心脏以外的冠心病。

　　流行病学：本病多发于中老年人，有 国内文献报告：35岁以上LEAD患病率2。1～6。0％；北京市60岁以上为16。4％。性别差异明显，男性多于女性（2～8：1）。血脂异常、高血压和糖尿病患者的发生率显著高于一般人群。预期随着我国社会的老龄化，以及物质生活水平的提高而健康科普教育的相对滞后，本病的发病率还将继续升高。

　　【 病因与发病机理 】

　　病因：本病的病因较复杂，可能是多种因素共同作用的结果。年龄、性别以及动脉粥样硬化性疾病的家族史是无法更改的发病因素，而血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病以及肥胖更是发病的高危因素。

　　本病的发病机理尚未完全阐明，脂质代谢异常，血流动力的改变，动脉壁的功能障碍以及凝血和纤溶系统的紊乱在本病的发生和发展中起了重要作用 。由于血管内皮的损伤，脂质（OX-LDL） 沉积到内膜下，细胞趋化因子使血液中单核细胞向内膜下侵润并成为巨噬细胞，吞噬脂质成为泡沫细胞，进而泡沫细胞坏死崩解释放脂质，形成脂质池。另外血管壁平滑肌细胞的增生、移行以及胶原和弹性纤维、蛋白多糖的增多，形成纤维冒，这样就在局部形成了粥样硬化斑块并向官腔内膨出，使动脉管腔狭窄，血流减少。随着病情的进展，斑块内脂质增多，斑块破裂、出血、继发血小板聚集和血栓形成，则使官腔狭窄加重甚至闭塞。而出现肢体缺血的临床表现。

　　【临 床 表 现】

　　一、症状：

　　1、 无症状LEAD：下肢动脉管腔狭窄＜50%时往往无症状，但存在下肢运动功能受损的表现。①站立平衡功能减弱；②由坐姿起立的时间延长；③步行速度减慢，步行距离缩短

　　2 、间歇性跛行：是一种运动性疼痛，发生特点是：①步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓肠肌、小腿肌群最常见；②疼痛持续存在，直至患者站立休息一段时间，表现为典型的“行走－疼痛－休息－缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当；③病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。

　　3 、 严重肢体缺血的症状：

　　①、静息疼痛：a。休息时疼痛，提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的先兆；b。疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关；c。患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而醒，肢体下垂后疼痛可能减轻；d。病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解。

　　②、下肢皮肤苍白，毛细血管灌注减弱。

　　二、体征：

　　1、  患肢体位改变试验：将患肢上抬与水平成60°角，在60秒内出现苍白提示动脉闭塞，再将肢体下垂，如肢体转红时间＞1s，表浅静脉充盈时间＞15s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。

　　2 、  严重慢性缺血体征：长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、毛发脱落和趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡。

　　3 、股部、腘部、足背及胫后动脉搏动情况：

　　①、健康人也会存在1～2处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；

　　②、部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；

　　③、特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能。

　　4、病变血管近端杂音：①收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；②腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更常见；③连续行杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；④有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。

　　三、辅助检查：

　　1、ABI（踝肱指数）：是快速、有效的确诊LEAD方法。

　　ABI的诊断标准：①ABI＜0。40：提示严重LEAD；静息ABI＜0。90：通常可确诊LEAD。②ABI在0。40～0。90：轻－中度LEAD。③ABI在0。91～1。30：属临界值，需行平板运动试验。④ABI＞1。30：需进一步检查是否存在LEAD。

　　ABI平板运动试验：让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直至患者出现下肢疼痛或达到限定时间。结果判断：静息ABI为0。90以上，运动后1min ABI下降20％可诊断LEAD。

　　近年来证实，ABI与冠状动脉造影结果显著相关，ABI是心血管死亡率与总死亡率强力而独立的预测指标。故ABI的应用和意义已超出了LEAD本身。

　　2 、TBI（趾臂指数）：用特制小袖带置于拇指，多普勒血流仪探头置于趾动脉端。

　　3 、超声多普勒：可对LEAD行解剖定位，判断狭窄的严重程度。其准确性与操作者的熟练程度有关，敏感度低于ABI，特异性高于ABI。

　　4 、CTA（CT血管成像）、MRA（核磁共振血管成像）。

　　5、血管造影：可准确判断动脉狭窄的部位、范围、程度，以及周围侧枝循环的情况，以利于治疗方法的选择和手术方式的确定。

　　6、化验检查：重点是血脂化验，不少患者有血脂异常。其次是血糖升高（包括空腹和/或餐后血糖受损、糖尿病）。有的存在高血粘度和/或高纤维蛋白原血症。

　　7、心电图：可有心肌缺血等冠状动脉性心脏病的改变。

　　【临床诊断标准】

　　1  有下肢症状（间歇性跛行，下肢静息痛，足温低，毛发少或足部皮肤苍白或紫绀），股动脉闻及杂音，足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；

　　2  静息ABI<0。90，或运动后下降20%；

　　3  超声多普勒和其它影象学检查（CTA、MRA、血管数字减影造影）显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。