摘要:一位56岁的女性患者,因出现咳嗽、咳痰、气喘等症状到我院就诊,在经过一系列检查后,确诊为肺栓塞。通过住院使用药物制定抗感染、抗凝等联合治疗方案,同时配合吸氧治疗后,患者症状明显好转。建议出院后继续遵医嘱用药,注意休息,避免受凉,还需定时复诊动态调整治疗方案。
【基本信息】女性,56岁
【疾病类型】肺栓塞
【就诊医院】徐州医科大学附属医院
【就诊时间】2021年9月
【治疗方案】药物治疗:抗感染治疗(阿莫西林)、抗凝治疗(依诺肝素钠、利伐沙班)+吸氧治疗
【治疗周期】住院治疗8天
【治疗效果】咳嗽、咳痰、气喘等症状均好转
1个月前,我正在上门诊时,一位56岁的女性患者在家属的陪同下来到诊室,跟我说她已经咳嗽、咳痰两个月了,同时伴有气喘的症状。首先,我为患者进行了简单的体格检查,患者当时神志清醒,口唇无紫绀,双眼睑无浮肿,球结膜无充血水肿。然后我为患者进行胸部增强CT检查,在检查中发现患者两肺多发结节影,右肺下叶前段局部见不规则低密度影,长径约2.2cm,相应支气管闭塞,纵膈内见多发增大淋巴结。最后我根据检查结果以及患者的临床症状,与我院专科医生进行了商讨,最后初步将患者诊断为“阻塞性肺炎”收至我院进行进一步治疗。
患者入院以后,为了进一步确定治疗方案,我为患者完善了各项相关检查,包括血气分析、血脂二项、血浆D-二聚体、肺功能、心脏彩超等检查。血气分析结果:氧分压60mmHg;血脂二项结果:甘油三酯2.49mmol/L、总胆固醇5.79mmol/L;血浆D-二聚体结果:D-二聚体>10ug/ml;肺功能提示:小气道功能障碍,残总比增高,弥散功能中度障碍;心脏彩超提示:中度肺动脉高压,估测肺动脉收缩压约53mmHg。经过辅助检查,提示患者存在缺氧、血脂升高、血液高凝状态、通气障碍等情况,符合“肺栓塞”的临床诊断。在排除患者的药物禁忌后,我使用阿莫西林等药物为患者进行抗感染治疗,缓解患者咳嗽、咳痰、气喘等症状;使用依诺肝素钠、利伐沙班等药物进行抗凝治疗,预防血栓的形成。由于患者出现缺氧的情况,因此还配合通过低流量吸氧的方式,为患者体内提高充足的氧容量,改善通气障碍引起的缺氧症状。
经过8天的治疗时间,患者自诉现在偶有咳嗽、咳白痰,但是活动后气喘的症状较前缓解了不少,总体情况得到明显的改善,提出了出院的要求。于是我再次为患者进行体格检查,患者颈静脉无怒张,听诊肺部时,两肺呼吸音粗,无明显干湿性啰音。听诊心脏时,发现心律齐,无杂音。提示患者病情目前已经得到控制,总体情况得到好转,于是我为患者办理了出院手续。
我叮嘱患者出院后需要继续遵医嘱服用利伐沙班片,以防止血液高凝状态再次引起肺栓塞的发生。同时还需要注意休息,避免过度劳累,同时注意做好保暖措施,以免受凉引起呼吸道感染的情况发生。由于患者血液胆固醇含量高于正常值,我还叮嘱患者出院后需要注意饮食,避免食用脂肪含量高的食物,如肥肉、猪油等,可进食纤维素含量高的食物。最后我还提醒患者出院后还需定期复查胸部CT、肺血管CTA、骨骼ECT、腹部彩超、头颅IRI增强等检查项目,出院后一周需咨询基因检测结果,以制定下一步的治疗方案。
肺栓塞主要是由于血液高凝状态、肺部肿瘤等原因引起的肺部栓塞性疾病,主要可能表现为气促、咳嗽、咳痰等病症,症状不典型,在临床上容易与其他呼吸系统疾病混淆,以至于容易引起漏诊的情况。医生需要通过综合多方面的检查明确诊断,如胸部增强CT、肺血管CTA、血浆D-二聚体等进行检查。对于本例患者,虽然经过住院治疗后,咳嗽、咳痰等症状已经得到好转,但出院后还需要继续用药进行抗凝治疗,同时还需定期复诊,动态调整治疗方案。
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