世界艾滋病日 | 防治血脂异常，有助于提升HIV感染者的生存质量

2021年12月1日是第34个世界艾滋病日，今年的主题为“生命至上、终结艾滋、健康平等”。延长预期寿命、拥有健康的身体、提升生存质量，是HIV感染者普遍追求的目标。

目前，随着艾滋病患者预期寿命的延长，感染者群体出现心脑血管并发症的情况越来越多，严重影响着他们的预期寿命和生存质量。

HIV感染者面临心脑血管事件的侵袭

今年是一个特殊的年份，也是艾滋病报道和发现的40周年。首都医科大学北京地坛医院感染临床和研究中心主任张福杰教授说，随着联合抗病毒疗法及创新药物的不断面世，目前通过规范的抗逆转录病毒治疗，已经可以使艾滋病患者几乎达到普通人的预期寿命。

但是，HIV病毒无法根除及长期用药带来的副作用，却严重影响着感染者的生存质量。复旦大学附属华山医院心内科主任医师李勇教授指出，很多感染者会因其存在的合并症如高血压、糖尿病、血脂异常等，更早地出现心脑血管事件，甚至可能导致心肌梗死、脑卒中死亡。

张福杰教授认为，目前HIV阳性患者死于非机会性感染和非艾滋病肿瘤的比例明显增加，在非艾滋病的合并疾病当中，心血管疾病高居第一位。张教授介绍的数据值得我们引起重视：HIV阳性患者在最近20年，疾病负担增加了3倍，死于心肌梗死和脑卒中等心血管疾病增加了约2倍，心源性的猝死以及其它心脏病风险增加了4.5倍。

为什么心脑血管事件会如影随形地跟随HIV感染者？李勇教授表示，这是因为HIV感染是一种慢性感染状态，表现为机体的慢性炎症，而慢性炎症会严重损害血管内皮细胞，使得血浆内的胆固醇颗粒更容易沉积到血管壁，导致动脉粥样硬化的发生。此外，由于病毒感染的慢性炎症刺激，会激发机体对炎症的过度反应，使得内皮细胞受损的范围明显扩大，从而加速促进动脉粥样硬化的发生、发展，引起心梗、脑梗、甚至心衰死亡。

血脂异常是心脑血管事件的重要诱因

李勇教授指出，血脂异常是引起动脉粥样硬化（心脑血管事件）的主要危险因素，没有胆固醇堆积就没有动脉粥样硬化。血脂测量常用四个指标：总胆固醇（TC）、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。致使动脉粥样硬化的胆固醇成分70%来自于LDL-C，因此既使LDL-C水平增加未超出正常的范围，但只要存在HIV感染或者有高血压、糖尿病的患者就会大大地增加心肌梗死、脑卒中的风险。

因此，不要等出现高脂血症、高LDL-C血症之后才开始治疗，而是当存在危险因素时，即使患者的LDL-C升高处在正常范围，我们也应视之为血脂异常，更积极地进行干预和管理。

为什么HIV感染者更容易出现血脂异常？西南大学附属公卫医院感染科主任医师陈耀凯教授解释说，一是HIV病毒感染使患者身体长期处于慢性炎症状态，即使感染控制良好，但体内的炎症指标依然会偏高，从而造成对血管的破坏；另一个原因与HIV抗病毒治疗药物的使用有关，有些抗病毒药物会影响血脂代谢，造成血脂升高，这是临床医生在初诊时需要考虑的用药选择因素之一，也是第一位的换药原因。

张福杰教授表示，血脂问题普遍存在于HIV感染者中，但医生和患者，对于HIV感染者血脂异常危害的重视尚不充足。陈耀凯教授也提出了建议，我们临床医生应当加强对患者血脂异常的管理，一方面通过基础教育、学术活动普及HIV患者血脂异常的危害和临床操作规范，另一方面也要加强患者对疾病的认识，增强他们的治疗依从性，共同预防并发症的发生。

首选血脂影响小的抗病毒治疗方案

生活方式的改变对控制血脂尤其重要。陈耀凯教授指出，抽烟不仅与心脑血管疾病风险有关，也会导致其他癌症的发生。HIV感染者应戒烟、避免酗酒，保持低糖、低脂、低盐饮食，加强锻炼，积极管理血压、血糖。生活方式的改变可减少很多慢性疾病，包括癌症的发生。李勇教授建议已经有高血压、糖尿病或者是HIV感染的患者，应该每年检查血脂。一旦血脂超出2.6mmol/l，就应在医生的指导下考虑降胆固醇治疗，预防心脑血管事件的发生

张福杰教授表示，很多的艾滋病药物都可以引起血脂升高，比如一线药物依非韦伦及二线药物克力芝等，都会造成血脂影响。“欧洲新的治疗指南当中提出，首先应该使用更好的抗病毒治疗药物来预防不良反应的发生，即使已经出现了血脂异常，也建议HIV感染者换药时，能够预防为主”，张教授说，“有一些新的药物对于血脂的影响会比较小，比如说同样都是非核苷类的药物，我们看到的就是多拉韦林 。”

据了解，多拉韦林是一款创新性的非核苷类逆转录酶抑制剂，是目前已被证实具有稳定控制血脂水平的新型HIV抗病毒治疗药物。多拉韦林单药制剂和复方制剂（多拉韦林/拉米夫定/替诺福韦）目前已在国内上市。

陈耀凯教授也指出，如果患者在治疗前血脂无异常或不严重，而用药后三个月出现了明显的血脂升高，这时考虑主要是用药引起的，在更换新药后，血脂会有明显改善。目前的新药对血脂影响较小，在HIV抗病毒治疗出现血脂异常时，首先推荐更换治疗方案，如果换方案无效，再考虑加用降脂药物。

李勇教授指出，有些HIV抗病毒药物可能会加强他汀的药物毒性反应。对于需要降脂治疗的患者，一方面要及早启动降脂治疗，但还要保证降脂治疗的安全性。