近期心脏骤停不得不看的研究亮点

　　心脏骤停（cardiac arrest， CA）是全世界成人死亡的主要原因之一，每年罹患数百万人。及时有效的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation， CPR）是其唯一救治措施，但救治成功率低，出院存活率 ＜7％，神经系统损伤是其主要致死和致残原因。本文梅斯小编盘点心脏骤停相关备受关注的研究成果，与大家分享。

　　【1】JAMA：不支持成年患者院内心脏骤停的早期气管插管！

　　气管插管在成人院内心脏骤停时很常见，但在这种情况下气管插管与存活之间的关联知之甚少。近期，一项发表在JAMA杂志上的文章进行了一项研究，以确定在成人院内心脏骤停的气管插管是否与存活至出院相关。

　　此项研究对从2000年1月至2014年12月期间住院心脏骤停的成年患者进行观察性队列研究，包括在获得指南-复苏注册表（一个美国的医院心脏骤停的多中心登记）。排除标准为在心脏骤停时已经有侵入性气道的患者。研究暴露因素为心脏骤停期间急性气管插管。

　　此项研究结果显示，倾向匹配队列选自668家医院中的10808名成人患者。中位年龄为69岁（四分位数范围，58-79岁），45073例（42％）为女性，24256例（22.4％）存活到出院。在前15分钟内插管的71615例患者（66.3％）中，43314例（60.5％）与未在同一分钟内插管的患者匹配。与未插管的患者相比，插管患者的生存率较低：43314例中的7052（16.3％）vs.43314例中的8407（19.4％）（风险比[RR]=0.84；95％CI，0.81-0.87；P<0.001）。插管患者中ROSC的比例低于未插管的患者：43311例中的25022（57.8％）vs.43310例中的25685（59.3％）（RR=0.97；95％CI，0.96-0.99；P<0.001）。在插管患者中，良好的功能结果也低于未插管的患者：41868例中的4439（10.6％）vs.41733例中的5672（13.6％）（RR=0.78；95％CI，0.75-0.81；P<0.001）。虽然在预先指定的亚组分析中存在差异，但插管与任何亚组的改善结果无关。

　　此项研究结果表明：院内心脏骤停的成年患者中，在复苏的前15分钟期间的任何给定时间内开始气管插管，与在该时间期间内没有插管相比，与患者出院的生存率降低相关。虽然研究设计没有消除通过适应症混杂的潜力，这些发现不支持成年患者院内心脏骤停的早期气管插管。

　　【2】NEJM：院内心脏骤停后的儿童低温治疗一定好吗？

　　近日，顶级医学期刊NEJM上针对这一临床问题发表了一篇研究文章。

　　研究人员在37家儿童医院进行了一项试验，比较了院内心脏骤停后儿童的两种体温干预措施。循环恢复后的6小时内，48小时以上但小于18岁的昏迷儿童被随机分为亚低温治疗（目标温度为33°C）或正常体温治疗（目标温度为36.8°C）。该研究的主要疗效终点为发生第二版Vineland适应行为量表（VABS-II，分数范围从20到160分，分数越高表示功能越好）得分为70或更高的心脏骤停患者之后12个月的生存率。

　　由于试验结果无益处，在329例患者接受随机化该试验被终止。其中有257例心脏骤停前VABS-II评分不小于70分，并进行了评估，研究人员发现主要疗效终点的发生率在低温组和常温组之间没有显著的不同（分别为36% [133例中有48例]和39% [124例中有48例]，相对风险为0.92；95%可信区间为0.67-1.27；P=0.63）。在317例进行神经行为功能改变评估的患者中，研究人员发现两组间VABS-II评分从基线至12个月的变化并没有显著差异（P=0.70）。在327例评价了1年生存率的患者中，研究人员发现1年生存率在低温组和常温组之间也没有显著的不同（分别为49% [166例中有81例]和46%[161例中有74例]；相对风险为1.07；95%可信区间为0.85-1.34；P=0.56）。血制品使用、感染、严重不良事件的的发生率以及28天死亡率在两组间也无显著差异。

　　由此可见，发生院内心脏骤停幸存的昏迷儿童，低温治疗中与治疗常温相比，在1年生存率和良好功能预后方面并没有带来显著的效益。

　　【3】Circulation：院外心脏骤停患者急性运用艾塞那肽发挥神经保护作用

　　近日，心血管权威杂志Circulation上发表了一篇来自丹麦哥本哈根大学医院心内科Sebastian Wiberg医生及其团队的临床研究文章，旨在探讨胰高血糖素样肽-1类似物艾塞那肽能否对复苏的院外心脏骤停患者发挥神经保护作用。

　　在这项双盲的两中心临床研究中，研究者连续入院的120名院外心脏骤停接受复苏的昏迷患者进行随机分组，分别给予17.4μg 艾塞那肽或安慰剂，以及包括靶向体温管理在内的标准强化护理。主要复合终点是可行的，是指接受了研究药物的治疗的患者90%以上在240分钟内恢复自主循环；主要复合终点是有效的，是指入院后从24到72个小时内神经元特异性烯醇化酶的几何曲线下面积。主要的次要终点包括死亡复合终点和较差的神经功能，是指在发病后30天和180天脑功能分级评分为3-5分。

　　研究者发现96%患者采用研究药物治疗后240分钟内恢复自主循环。接受艾塞那肽治疗的患者入院后8小时平均血糖要比接受安慰剂的患者要低（5.8[5.2-6.7]mmol/L vs. 7.3[6.2-8.7]mmol/L，P＜0.0001）。然而，两组患者神经元特异性烯醇化酶的几何曲线下面积、死亡复合终点和较差的神经功能并没有显着差异。不良事件较为罕见，且组间无显著性差异。

　　由此可见，对于院外心脏骤停后在ICU接受治疗的昏迷患者急性给予艾塞那肽治疗是安全可行的。但艾塞那肽并没有减少神经元特异性烯醇化酶水平，也没有显著改善180天后的死亡复合终点和较差的神经功能。

　　【4】JAMA：儿科患者心脏骤停时要不要插管？

　　气管插管在儿科医院心脏骤停时十分常见，但是心脏骤停期间插管与患者结局的关系是不知道的。

　　观察性研究纳入心脏骤停儿科患者（＜18岁），心脏骤停时的气管插管作为暴露因素。主要结果是活着出院。次要结果为自发循环和神经系统结局。一个良好的神经系统的结果被定义为儿童脑性能类别评分1-2分。

　　该研究共纳入2294例患者；1308（57%）为男性，所有年龄组均有患者（平均年龄7个月[ 25 - 75百分位数，21天，4年]）。1555（68%）在心脏骤停时插管。倾向评分–匹配队列（N = 2270），插管与未插管患者比较，生存率明显较低(411/1135 [36%] vs 460/1135 [41%];RR， 0.89 [95% CI， 0.81-0.99]; P = .03)。大多数敏感性和亚组分析同样发现了插管和生存率下降之间的关联。

　　儿科住院患者发生心脏骤停，期间进行气管插管，相比未气管插管者，出院生存率更低。

　　【5】JAMA：院内心脏骤停使用低温治疗或降低患者的存活率

　　出院后及住院期间发生心脏骤停可采用低温治疗，但是缺乏关于医院环境对其效果影响的随机对照试验，且效果对比的研究数据也十分有限。本研究旨在院内心脏骤停后低温治疗与患者生存率之间的关联。

　　2002年3月1日至2014年12月31日之间在美国的355家医院共有26183例院内心脏骤停后心肺复苏成功的病例，接受或未接受低温治疗。随访至2015年2月4日。其中1568名（6%） 院内骤停患者接受亚低温治疗治疗；1524名患者（平均[SD]年龄，61.6 [ 16.2 ]岁；58.5%为男性）与3714名非低温治疗的患者（平均[SD]年龄，62.2 [ 17.5 ]岁；57.1%为男性）进行匹配。

　　总而言之，患者住院期间发生心脏骤停，与常规治疗相比，低温治疗与患者较低的存活率及较低的良好神经系统功能率相关。这些观察结果支持进行评价低温治疗院内低温治疗心脏骤停效果的随机临床试验。

　　【6】Crit Care：创伤性心脏骤停，成功心肺复苏的因素有哪些？

　　对TraumaRegister DGU®数据进行分析，得到关于创伤性心脏骤停患者的生存率、神经系统结局和预后因素。

　　方法：TraumaRegister DGU®2002-2013年的数据进行了分析，本次调查的主要焦点是，进行心肺复苏术的不同时间点。

　　使用描述性和多因素分析（logistic回归）对神经系统结局（格拉斯哥结果量表）和生存率进行了分析。根据院前和/或急诊（ER）进行CPR，对患者进行分类。没有接受CA服务的患者作为对照组。对院前CRP但没有达到ROSC的患者，没有纳入研究。

　　结果：38499例心脏骤停的患者中，有3052例是在创伤后早期阶段出现，并且需要院前和/或ER CRP。仅仅进行院前CRP(n = 944)的患者中，其生存率为31.7%，14.7 %的患者有不错的结局。仅仅进行ER CRP的患者(n = 1197)中，生存率为25.6%，19.2 %的患者有不错的结局。院前和ER均进行CRP的患者中，生存率仅为4.8 %，只有2.7 %的患者有不错的结局。

　　多因素Logistic回归分析显示，与创伤性心脏骤停患者生存相关的预后因素有：院前CRP、休克、凝血功能障碍、胸腔引流、院前使用儿茶酚胺类药物、神志不清和损伤严重程度（损伤严重度评分）。

　　结论：研究没有纳入院前CRP但是没有入院的案例，与大多数研究报告相比较，对严重创伤性心脏骤停患者进行CRP，有更好的结局，并且似乎比当前的指南方针更合理。院前CRP与急诊CRP相比较，患者有更高的生存率和更好的神经系统结局。对于院前CRP、达到急诊部门后仍需要CRP的患者，其生存率十分低，虽然存活下来的患者中，56%的人都会有不错的结局。

　　【7】Circulation：低温治疗在心脏骤停治疗中的作用

　　大量研究表明即使被医护人员成功抢救的心脏骤停患者，复苏后常有严重的神经系统损伤。另外，相关的实验性和临床观察性的研究结果表明，在心肺复苏术（CPR）时，同时进行低温治疗可能会改善心脏骤停患者神经系统的预后。在CPR时进行的低温治疗是通过给心脏骤停患者快速静脉补充大量冷晶体液的方式来实现。来自澳大利亚墨尔本莫纳什大学流行病学与预防医学的史蒂芬A.伯纳德及其团队对CPR时进行的低温治疗的临床意义进行了研究，并将研究成果发表于心血管领域顶级期刊《Circulation》上。

　　在这项多中心、随机对照的研究中，研究者将纳入研究的心脏骤停患者，随机分配入快速静脉滴注2 L冷盐水组或标准护理组。主要研究终点为心脏骤停患者出院时的生存情况，次要终点为自主循环的恢复情况。由于受大多数医院的温度管理的变化，使得该研究提早结束（完成了48%研究目标）。

　　基于完成的研究数据表明：纳入研究的1198例患者，618例患者在CPR时接受了低温治疗，580例接受了标准的院前急救护理。低温治疗组的患者每人平均输入1193±647毫升冷盐水。与标准治疗相比，接受低温治疗的心脏骤停患者自主循环恢复率明显降低（41.2%与50.6%，P = 0.03相比）；另外，低温治疗组的总体出院率为10.2%，而标准治疗组为11.4%（P = 0.71）。最终结果表明在成人院外心脏骤停时，使用快速大量输注低温治疗无法改善心脏骤停患者出院率，但复苏时低温治疗可降低患者的自主循环恢复率。

　　【8】Crit Care Med：气管插管相关心脏骤停研究

　　研究者对前瞻性收集的数据进行了一项回顾性队列研究，探究儿科重症监护室（PICU）里气管插管患者的心脏骤停发生率和流行病学特征。

　　数据来自25家不同PICU部门。纳入PICU内需要气管插管的危重患儿。气管插管相关心脏骤停定义为：气管插管期间或气管插管后20分钟内，胸外按压超过1分钟。

　　该研究共纳入了5232例小儿气管插管危重患者。87 (1.7%)名出现了气管插管相关心脏骤停。对患者因素（人口统计资料、气管插管适应症）、医疗保健提供者（学科和培训水平）以及实践因素（气管插管方法和使用神经肌肉阻滞）进行了记录。

　　与心脏骤停相关的气管插管适应症因素包括血流动力学不稳定（aOR 6.3; 95% CI， 3.9–10.3）和氧合不好（aOR 4.3; 95% CI， 2.6–6.9）。困难气道既往史和心脏疾病也与心脏骤停有关（aOR 2.1; 95% CI， 1.2–3.5、aOR 2.1; 95% CI， 1.2–3.9）。医疗保健提供者和实践因素与心脏骤停无关，并且医疗保健提供者相关因素不会改变患者因素对心脏骤停的影响。

　　数据表明，PICU里气管插管患者中，气管插管相关心脏骤停发生率约为1.7%。当患儿伴有血流动力学不稳定或氧合不好时，或存在困难气道或心脏病时，气管插管相关心脏骤停风险加大。