毒蛇咬伤 生命命悬一线

　　(一)局部紧急处理

　　目的为阻止蛇毒扩散吸收

　　1、缚扎 咬伤后应立即就地取材，于伤口近心端缚扎，以阻止静脉、淋巴回流。在局部伤口采取有效排毒或全身应用抗蛇毒血清后可解除缚扎。咬伤超过12h后则不需要缚扎。

　　2、扩创排毒 毒蛇咬伤12h内可用温、冷开水冲洗伤口，并用1%高锰酸钾、3%过氧化氢溶液等反复冲洗伤口及周围皮肤。若发现毒牙，应即用镊子取出。局部冲冼后，常规消毒，以0.5%普鲁卡因作局部封闭。以牙痕为中心作“X”形切口，深达真皮。若咬伤超过24h或伤口已坏死，或被五步蛇和蝰蛇咬伤后伤口流血不止，则不作扩创术。

　　3、早期用抗蛇毒血清 由一种毒蛇的蛇毒制成的抗蛇毒血清称为单价血清，只能中和同种蛇毒。若用数种毒蛇的蛇毒制成的抗蛇毒血清称为多价血清，能治疗其中任何一种毒蛇咬伤，但疗效不及单价血清。部分病人对抗蛇毒血清可发生过敏反应，应用前必须做过敏试验;以0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml生理盐水，然后吸取0.1ml经稀释后 的血清在前臂内侧作皮内注射，观察15-20min，注射部位无丘疹隆起，周围无红晕和蜘蛛足者为阴性，才可注射。有时为争取时间，亦可先静脉推注地塞米 松20-30mg后，缓慢滴注稀释后的抗蛇毒血清，以15-20滴/min的速度滴注，观察15-20min，若无反应，即可按常规速度滴入。如在用药过程中发生过敏性休克反应，速用0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射及地塞米松5-10mg静脉注射。

　　4、胰蛋白酶或小糜蛋白酶局部封闭 胰蛋白酶或糜蛋白酶能直接破坏蛇毒。常用胰蛋白酶2000U或糜蛋白酶5-10mg，加0.25%普鲁卡因5-20ml以牙痕为中心，局部浸润注射或伤肢近心端作套封，深至深筋膜。

　　(二)药物治疗

　　1、肾上腺皮质激素 它具有显著的抗炎症、抗过敏、抗毒血症、抗休克和稳定溶酶体膜的作用。一般用地塞米松0.5-1mg/(kg•d)，分3次静脉注射。重症病例可用3-5日，逐渐减量至停药。

　　2、抗组胺药 毒蛇咬伤后常使用抗组胺药物，如异丙嗪(非那根)25mg，3/d;氯苯那敏(扑尔敏)4mg，3/d;康夫酶尔25mg，2/d。

　　3、抗胆碱酯酶药 眼镜蛇毒、海蛇毒、银环蛇类神经毒能竞争性结合于运动终板(突触后)的乙酰胆碱受体，取代乙酰胆碱;海蛇毒及银环蛇类神经毒作用于突触前，即抑制运动神经末梢线粒体的氧化磷酸化，影响突触小泡释放胆碱。抗胆碱酯酶药能间接使胆碱能神经兴奋，常用药有新斯的明、砒定斯的明、美斯的明，肌注0.5-1mg/ 次，每4-6h可重复一次。对眼镜蛇科的神经毒有逆转作用。

　　4、中医辨证论治 根据“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”的实践经验，应用解毒、利尿、通便的方法，一般归纳为三大类。

　　(1)火毒型(以血循环毒症状为主)：清热解毒，凉血化瘀。基础方：紫花地丁15g、蒲公英10g、金银花15g、半边莲30g、黄柏15g、白芒10g、生地10g、龙胆草15g、丹皮10g、水牛角9g、冬青10g、生大黄20g(后下)、生甘草6g。

　　(2)风毒型(以神经毒症状为主)：治则为驱风止痉，解毒祛风。基础方：半边莲30g、青木香15g、徐长卿15g、制南星10g、川贝10g、蜈蚣4条、全蝎10g、僵蚕10g、白芒10g、羌活10g、防风10g、生大黄10g、白附子10g。

　　(3)风火毒型(以混合毒症状为主)：治则为清热解毒凉血熄风。基础方：黄柏10g、黄连10g、大黄20g(后下)、生地15g、全蝎10g、蜈蚣3条、川贝10g、半边莲30g、青木香20g、徐长卿15g。

　　根据上述基础方，灵活机动、随症加减。

　　(4)常用中成药：如南通蛇药(季潮撕蓟)，上海蛇药片，广州蛇伤解毒片等内服。

　　5、对症及支持疗法

　　(1)输液：可纠正水电解质平衡紊乱，促进毒液的排泄，增加必要的热量。但应适当控制液体量，以免输液过多，特别是生理盐水过多造成心脏负担过重，甚至导致心衰、肺水肿。输液过多还会使血浆渗出增多、增快，加重组织水肿，甚至加重出血。一般每天限制在1500-200ml之内。

　　(2)输血：若有失血性休克，输血是必要的，但必须掌握输血时机。如五步蛇咬伤导致休克与急性弥散性血管内凝血(DIC)时，过早输血，会使休克患者更难 复苏。因为，五步蛇凝血毒素具有选择性作用，它可直接使纤维蛋白凝固，不需要任何凝固，不需要任何凝血因子参加，也不受肝素对抗，故蛇伤休克与DIC时， 宜在凝血机制恢复正常后，采取少量多次输新鲜血，才能达到治疗的效果。

　　(3)抗感染：蛇伤伤口常易发生混合性感染，甚至特殊感染如破伤风及气性坏疽。因此，常规应用抗生素及破伤风抗毒素或免疫球蛋白是必要的。一般选用两种以上的有效抗生素，静脉推注。为防止破伤风的感染，常规肌注破伤风抗毒素，若过敏者应脱敏注射。

　　(4)利尿脱水剂的应用20%甘露醇250ml静注，1-2/d。

　　(5)保护肾脏，碱化尿液，使用5%碳酸氢钠，按5mg/(kg•d)计算，静脉点滴，每日不超过300ml，使尿量偏碱或中性化，连续2-3天。

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（实习编辑：伍智聪）