敌鼠钠中毒性肾病合并臀部巨大血肿一例

　　1 　临床资料

　　患者：女，32 岁，误服敌鼠钠一包，一个小时被发现送入某院，经门诊洗胃及对症处理后回家休息。半个月后，因月经量多，为平时经量2～3 倍，伴大量血块，经期延长(已8d) ，再赴某院肌肉注射“止血针”。注射后次日，右臀部注射处出现大片青紫。第三天，右臀部肿胀、疼痛，并出现肉眼血尿，伴轻度尿频尿急，大便黑色，量少，无发热，无腰腹绞痛，尿量正常。因臀部进行性肿胀，巨痛难忍，于2005 年元月25 日入院。既往健康，否认肾脏病史。无药物过敏史，无血液病病史。

　　入院时体检： T36. 6 ℃， HR96 次/ min ，呼吸20 次/ min ，BP110/ 70 mmHg。神清，表情痛苦，中度贫血外貌。腹部及右侧臀部可见多个紫斑，其中右臀部紫斑大小为20 cm ×30cm ，右臀部肿胀，触痛明显。两肺无异常，心界不扩大，心率96 次/ min ，律齐，无病理性杂音。腹软，无压痛，无包块，肝脾肋下未触及。双肾区叩击痛阴性，神经系统无异常发现，经量多，混有大量血块，无异味。

　　入院诊断：敌鼠钠中毒性肾病合并臀部巨大血肿。入院后经维生素K1 40 mg + 5%GS500 mL 静脉点滴每天1～2 次及其它对症治疗，6 d 后血尿消失，尿蛋白转阴，阴道出血停止，皮肤瘀斑逐渐消退。臀部血肿经穿刺减压，局部压迫止血及抗炎处理，疼痛明显减轻，肿胀消退。大便转黄，潜血( - ) 。

　　最后诊断：敌鼠钠中毒性肾病合并臀部巨大血肿。

　　2 　讨论

　　敌鼠钠是一种常用杀鼠剂。它所引起的肾脏损害以肾小管损伤为主。临床肾脏表现主要为蛋白尿和血尿，可有轻度的肾功能不全，少数重症病例也可致急性肾功能衰竭。敌鼠钠中毒性肾病病因和发病机理不十分清楚，可能与肾脏血管痉挛造成肾缺血、缺氧及毒物或其代谢产物直接损害肾脏有关。

　　敌鼠钠其毒理作用在于竞争性抑制V2K 的作用，使凝血酶原和凝血因子V、Ⅶ、X等的合成受阻，从而降低血液凝固性。此外还直接损伤毛细血管壁，使其通透性增加，从而加重出血。敌鼠钠中毒症状出现的早晚与服用剂量及服药后即时处理密切相关，多数在服后3 天出现中毒症状。若一次服用量大，洗胃不彻底，可引起急性中毒。表现为头痛、恶心、呕吐、腹痛、心悸、意识障碍、休克等。本例因服药后发现及时，洗胃彻底，表现为亚急性中毒，半月后才发病，以中毒性肾病及继发性出血为主要表现，皮肤瘀斑、阴道出血、臀部

　　巨大血肿、血尿、蛋白尿、消化道出血。经V2K1 静脉点滴治疗及其他对症治疗(VitC、路丁等) ，病情很快得到控制。维生素K1 剂量视病情及凝血酶原时间决定。轻症V2K1 10～20 mg 肌注每日2～4 次;重症40～50 mg ，加入5～10 %GS静脉点滴，每日总量最大剂量可用到300 mg ，直至出血停止，凝血酶原时间恢复正常。注意V2K3 、V2K4 无效，中毒后洗胃禁用碳酸氢钠溶液。本病注意与原发性血小板减少性紫癜及其它出血性疾病相鉴别。

　　因此从上述漏尿原因分析及处理中我们体会： ①术前必须控制尿路感染；②取石时要轻巧，尽量减少对输尿管黏膜的损伤；③输尿管切口缝合不宜过紧；④有条件者术中要常规放置支架管引流；⑤对持续漏尿者应先加强抗感染，再使用输尿管扩张术，并进行冲洗，效果常满意，不能草率行开放性手术。输尿管扩张术对输尿管术后尿瘘的治疗简便易行，疗效确切，值得推广应用。

（实习编辑：王哲君）