参保人自付比例偏高　医院要严格控制自费药

　100元的诊疗费，三级医院的人均报销额仅为35％。广州市医保中心昨日公布已享受门诊待遇的基金支付情况，统计数据显示，已享受门诊报销待遇的参保人自付比例偏高，即使在社区医院就医，也有48％的费用要自掏腰包。对此，医保机构要求定点医院严控自费药，降低自付率，提高门诊统筹基金对参保人基本医疗要求的保障作用。

　　针对市民到医院排长龙办理门诊统筹登记的情况，昨日，市医保中心作出回应称，医保信息系统运行平稳，并未出现严重故障。各医院的秩序基本稳定，个别医院有延误，问题也基本解决。医院排长龙，主要是由于刚启动，办理选点人较多，医院尚需熟悉相关操作，以及合理安排就医指引。

　　数字

　　4万多报销者平均60元/人次

　　从8月1日至4日，广州已有62070人次参保人办理选点，其中选小医院的有19594人次，选大医院的4万多人次，大小医院的比例约为2：1。另外，办理了结算，也就是说享受了报销的达到4万多人次，统筹基金支付了249万元。也就是说，已办妥登记手续的参保人中，有1/3的是专门去选点的。

　　市医保中心发言人何继明表示，这4万多报销者中，平均报销费用为60元/人次，而门诊诊疗费用总体为160元/人次，这与之前的门诊平均费用相同，并没有因为新政的实施而出现大面积开大处方的现象。但值得注意的是，各级医院的基金支付率仅在35％到52％间，与政策设计中60％的平均支付率相比，尚有距离。

　　为此，市劳动保障局医保处有关负责人要求，定点医院要严把自费药关口，确须开出自费药品，要征得参保人同意。“要降低参保人门诊负担，必须因病施治，减少不必要的检查。”医保中心同时表示，60元/人次的报销费用也说明，虽然参保人每人每月有300元限额，但未出现一次把费用花完的情况，医患双方都比较理性。基于此，该中心认为，启动是平稳和成功的。

　　现象

　　部分社区医院为了省钱一张处方最高只报40元 

　　根据医保政策，市民看病每月报销限额为300元。然而记者采访发现，有的医院竟暗地严格控制一张处方的报销额不超过40元。

　　昨日上午在海珠区中大附近某社区卫生服务中心，有已选点的市民向记者抱怨，该院一张处方最多可报40元。对此，医院工作人员的回应含糊不清，否认最多只能报40元，推说有的药要自费。记者进一步询问时，对方没再回答，表示要看具体情况。

　　“因为社区医院也和劳动保障部门签订了医保报销协议书，400元/年的额度范围内可全数报销，但超出的报销额度就要医院承担。”天河区某社区卫生服务中心工作人员向记者透露，该院这几天曾发现有市民要求医院开具价值400多元的药物但被拒绝。“政策中到社区医院看病的报销比例比大医院多，但实际分配的报销额度却很少，所以一般小病我们都严控在40元左右，否则医院将吃不消。”

　　社区医院每人年均400元够不够？对此，医保机构有关负责人表示，社区医院的医疗成本比大医院低，经测算，参保人的次均门诊费用较大医院低50%多，也就是说，社区医院70元可搞掂的常见病，在大医院检查治疗，可能要花费150元左右。

　　而对于有部分社区医院暗地控制每张处方最高报销额不超过40元的现象，医保中心表示这违规了。“应该因病施治，不能一刀切，处方不能限额。市民若发现此类行为，可打医保中心电话举报或投诉。”

　　热点关注

　　新政施行四天，医院和参保人都碰到不少问题，昨日，广州劳动保障局医保处、医保管理中心有关负责人对这些问题进行了解释。

　　为什么有人不能办理门诊报销？

　　不是手上有医保卡就可以到医院登记享受门诊待遇的。医保政策实施8年多，因各种原因，很多卡已停保，属无效卡，不能在门诊记账报销。有效卡中，因缴费方式有异，只有城镇职工医保（含退休职工）参保人拥有个人账户，也就是说，该类人卡中有钱，门诊结算时，可选择刷卡支付自费部分的诊疗费。

　　8月1日启动的普通门诊统筹待遇，目前针对的是职工医保和“灵保”参保人。据医保中心统计，有260万参保人覆盖在内，其中92万属“灵保”人员，这类人虽然享受报销待遇，但其手中的医保卡内没有注入资金，自付部分要以现金支付。此外，本次统筹不包括居民医保，居民医保人员还是按以前的规定享受门诊待遇。

　　二级医院会否出现选点尴尬？

　　不必担心二级医院选点尴尬，有了普通门诊统筹制度，二级医院的门诊流量反而会增加。据统计，目前将二级医院作为自己一“大”选择的参保人有10636人，与选择三级医院的24646人相比，比例接近1：2。而此前，二级和三级医院的门诊流量比例约为1：5，有少数二级医院的门诊总量，只相当于三甲医院的1/10。

　　每人每月300元限额以什么为依据？

　　疾病发生是有规律的，决定因素是人群结构，而看病率和就医率则相对稳定，制定每人每月300元的记账限额即以此为依据。例如，广州市60岁以上老人年就医率在8次以上，这个数据还包括了享受门慢待遇的老人，也就是说，实际门诊年均就医率还要低一些。而6岁以下儿童，平均就医率则为三年一次。统筹共济，基金可以承担。

　　此外，市民希望医院因病施治，不要像药店一样，想要什么药就开什么药。在医院诊疗，就要体现医生的价值。

　　三级医院看病自付率为什么最高？

　　在已享受门诊待遇的4万多人中，三级医院的人均诊疗费用为189元/次，二级医院为131元/次，社区医院是100元/次，而消费最低的，是社区医疗服务站，人均费用是89元/次。据统计，已报销的门诊费用中，基金支付率最高的是社区医院，为52%，接下来依次为一级、二级及三级医院，分别是51%、41%、35%。很明显，在三级医院看病，参保人自付的费用最高。

　　按照政策规定，属于诊疗目录的项目，门诊报销额度是40％，但从施行几天来的支付率看，参保人的自付率太高，并未达到该标准。医保中心建议医院多用目录内药品和检查项目，减少不必要的大检查。

　　人均600元/月的医院定额够用吗？

　　按照目前的报销额度计算，门诊统筹一块，每年要支出21亿－25亿元。个人账户划入为5亿元左右，其余为当前节余。享受门诊的260万参保人，并非每个社保年度都去登记就诊，假设一年有200万人选点就诊，大医院加小医院，基金人均支付600元＋400元＝1000元/年，用满是2个亿，加上专科估算为2亿－3亿，足够支付当期费用。

　　中山三院单副院长表示，不会为600元定额够不够用发愁。“我们不慌，居民医保实施时，很多机构担心不够用，但目前还没有一个医院亏本。”他强调，医院要提高服务意识和医疗水平，效益来自选点数量，绝非在处方上做文章。

　　●参保人注意事项

　　1.带医保卡去就医时，也要适当带些现金，因为可能出现医保卡余额不够的情况。

　　2.手上有医保卡，并不意味着就有医保待遇，有些人的卡过期或者是无效卡，可能未参保或者停保了。只有享受医保待遇者才有门诊统筹待遇。

　　3.部分2001年或2002年参保的人，持有的光大银行卡，在卡号录入时，前面要加三个零（000），不然会显示是无效的或者不存在。

　　4.医保中心虽不要求参保人带身份证，但有些医院需要出示以核实个人信息，最好还是带上。选点要带一寸彩照，如果忘记带了，医院一般会办理选点和就医报销，但回家后需补贴上，否则将影响到第二次就医。

　　5.选一大一小两个医疗机构，必须现场办理，也可由亲友带齐资料代来办理。两家医院都需要到场，不是去一家医院就能搞掂。

（责任编辑：吴磊）