慢性萎缩性胃炎的预防与治疗

　　专家简介

　　魏玮，脾胃病(消化)科主任，医学博士，博士研究生导师，教授，主任医师

　　现任世界中医药学会联合会消化病专业委员会副会长，北京市中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员，全国第二届百名杰出青年中医，国家重点研究脾胃病室主任。作为国家级脾胃病重点专科学术带头人，肠易激综合征（IBS）全国协作组组长，魏玮主任积极扩大及利用中医科研成果，在溃疡性结肠炎、肠易激综合征、功能性消化不良、胃肠息肉病、消化道癌前病变的防治以及提高溃疡愈合质量和中医疑难杂病诊治方面具有独到见解和良好的临床疗效。同时魏玮主任从事消化道内镜检查与治疗23年，熟练掌握国际先进的内镜检查和治疗技术，赢得了同行及患者的一致赞誉。

　  慢性萎缩性胃炎的预防与治疗

　　魏玮

　　中国中医科学院望京医院

　　脾胃病科

　　一、概述

　　二、CAG的病因病机

　　三、CAG的诊断与治疗

　　四、摩罗丹在CAG中的应用

　　一、概述

　　慢性萎缩性胃炎(CAG)是以以胃粘膜上皮和腺体萎缩，粘膜变薄，粘膜肌层增厚及伴有肠上皮化生，不典型增生为特征的慢性胃病。 CAG是消化系统疾病中常见病和难治病之一。目前认为CAG的发生是一个多病因综合作用的、漫长的、多阶段、多基因的变异积累过程。

　　一般的演变规律为：“正常胃黏膜→胃炎→慢性萎缩性胃炎→癌前病变→胃癌”已被大家所公认。从上可以看出，萎缩性胃炎再发展是很危险的，再严重的话就是癌前病变了，到胃癌的阶段，病情已不好控制了，所以对于慢性萎缩性胃炎的治疗是很关键的，如果在这个阶段治疗好了，就把这个病扼死在了摇篮里。

　　慢性萎缩性胃炎是发生胃癌的“土壤”。胃癌在十大癌症的发病率与病死率之中，均列为第一位，所以积极治疗CAG显得十分重要。

　　国外文献报道CAG特别是伴肠上皮化生和异型增生者，胃癌的发病率高达9%~10%，在我国为7%。1978年世界卫生组织(WHO)将其列为胃癌的癌前疾病或癌前状态，在CAG基础上伴发的肠上皮化生和异型增生，则属于胃癌的癌前病变。

　　胃癌前状态：临床概念，指有可能发展成为癌的疾病，如：胃溃疡、胃息肉、残胃、胃粘膜巨大皱襞症等；

　　胃癌前病变：病理概念，在慢性萎缩性胃的基础上伴有肠上皮化生（IM），异型增生（Dys）。

　　1.1 CAG的病理

　　1.幽门螺杆菌2.炎症3.活动性4.萎缩（胃固有腺体--幽门腺、泌酸腺）5.化生（肠化生--肠腺样腺体替代 假幽门腺化生--颈粘液细胞增生）6.肠化生：小肠型和大肠型、完全型和不完全型7.异型增生（细胞异型性、腺体结构紊乱）

　　如下为炎症的变化过程

　　1.胃粘膜组织慢性活动性炎，腺体中-重度肠化，间质可见大量中性粒细胞浸润。

　　2.胃粘膜组织慢性炎，腺体重度肠化。

　　3.胃粘膜组织中重度不典型增生，局灶腺体结构紊乱，个别腺体腺腔内可见搭桥样结构，另见腺体轻度肠化。

　　二、CAG病因病机

　　CAG是多种因素综合作用的结果，现在的研究结果证实有下列因素：

　　感染因素

　　HP感染---HP是CAG的主要病因，然而HP的致病机制与以下因素有关：

　　本身具有的黏附作用

　　分解尿素产生氨的毒性作用

　　Hp的多种酶

　　自由基的损伤作用

　　感染造成免疫功能缺陷

　　感染时病人的年龄

　　感染引起维生素C缺乏

　　(2)其他细菌、病毒感染

　　Hirano等报道EB病毒(EBV)DNA在23/35的随机人群中检出，而在CAG患者中检出率更高12/13(P<0.01)，而且EBV感染对于CAG向胃癌发展起重要的作用。

　　2.胆汁返流

　　胆汁返流导致CAG主要是通过损害胃黏膜屏障引起，胆汁返流的严重程度与黏膜炎症及萎缩的严重度呈显著正相关，与肠上皮化生的严重度也呈显著正相关。

　　目前认为胆汁返流是独立的致病因素之一。引起胆汁返流的原因可能与高龄、胃动力减弱、吸烟等因素有关。

　　3.胃黏膜微循环的改变

　　有文献报道CAG患者较非萎缩性胃炎患者的胃黏膜血流量(GMBF)明显降低。而胃黏膜血液循环对于维持胃黏膜的生理功能及防御机制起着至关重要的作用。

　　实验结果显示：胃黏膜的代谢对缺血较为敏感，胃黏膜的更新较快，而其糖原含量仅相当于肝细胞的11%，骨骼肌的6%，因此在缺血情况下不能进行有效的无氧代谢以补充能量的不足。由于胃体是泌酸区，需要更多的能量，因此ATP含量的减少会致离子转运系统功能减弱，造成黏膜防御机能的下降，大量的H+不能随血流及时清除，结果H+大量积聚，使细胞pH下降，细胞跨膜电位下降，造成细胞损害，故腺体出现萎缩，导致CAG的发生。

　　4.血管活性因子的改变

　　目前研究比较多的如PGE2，它作为舒血管因子及胃黏膜保护剂运用于临床。郭昱等报道血管活性肠肽(VIP)在CAG患者中明显减少。陈朝元等报告CAG患者血浆内皮素(ET)水平升高，降钙素相关肽(CGRP)水平下降。

　　5.黏膜营养因子缺乏

　　目前研究表明胃泌素、表皮生长因子(EGF)、生长激素(GH)、维生素等营养因子缺乏可引起胃黏膜萎缩。

　　6.宿主的遗传因素

　　在宿主的遗传基因方面近年来研究较多的如：白细胞介素(IL)-1β基因和肿瘤坏死因子(TNF)-α基因，它们的基因表达产物IL-1β，TNF-α均为酸抑制剂，亦为宿主对感染反应的关键介质。

　　7.维生素缺乏

　　CAG的高发年龄在50岁以上，大量临床资料已明确提示在老年人群中存在维生素B12、叶酸缺乏，半胱氨酸增多 。而且长期的HP感染会抑制胃黏膜分泌维生素C，使维生素C对氧自由基和亚硝酸盐的清除能力下降，从而也加重CAG病变程度。

　　8.免疫因素

　　胃体萎缩性胃炎与自身免疫有关，在患者体内常常检测出抗壁细胞抗体和内因子抗体，多灶性萎缩性胃炎也有免疫因素参与。

　　一般认为免疫因素所导致的胃黏膜损害是继发的，在其他致病因子作用下，使壁细胞抗原释出，引起迟发型细胞免疫反应，继而产生体液免疫，造成壁细胞的破坏，黏膜的萎缩。

　　9.生活方式

　　目前国内外学者公认CAG的发生与生活方式、饮食习惯有很大的关系。

　　我国目前研究较多的集中在高盐、过热的食物对胃黏膜的影响。长期过热、过咸饮食可引起胃黏膜上皮细胞调亡和增殖及调控基因失控，导致CAG的形成。

　　三、CAG的诊断与治疗

　　3.1临床诊断

　　目前国内萎缩性胃炎的诊断及治疗多遵循2006年9月于上海达成的全国第二届慢性胃炎共识意见。

　　慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。鉴于多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也缺乏特异性，且缺乏特异性体征，因此根据症状和体征难以确诊慢性胃炎。其确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。

　　萎缩性胃炎内镜下可见：黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露；黏膜呈颗粒或结节状等基本表现。

　　内镜下萎缩性胃炎有两种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露；萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒和结节状。

　　慢性胃炎病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理检查结果并结合内镜所见，最后作出萎缩范围和程度的判断。

　　早期或多灶性萎缩性胃炎的胃黏膜萎缩呈灶状分布。即使活检块数少，只要病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎。需注意的是取材于糜烂或溃疡边缘的黏膜常存在腺体破坏，由此导致的腺体数量减少不能视为萎缩性胃炎。此外，活组织太浅、组织包埋方向不当等因素均可影响萎缩的判断。

　　3.2治疗

　　1.饮食治疗

　　针对病因，医生应告诫患者注意饮食卫生，以减少HP的感染。另外告诉患者多吃富含维生素的新鲜水果、蔬菜及牛奶，饮食清淡，避免过热或过冷，戒烟戒酒，少吃腌制、熏制的食物。

　　2.根除HP治疗

　　幽门螺杆菌共识会议一致通过的根除HP 一线、二线方案。

　　Maastricht-Ⅲ共识中有关HP 感染与胃癌的陈述为：根除HP 有可能预防胃癌，最佳根除时间是癌前病变发生前。

　　Maastricht-Ⅳ共识指出，有强烈证据表明根除HP 可降低胃癌发生的危险性。

　　3.改善胃动力，减轻胆汁返流

　　目前多用的药物有消胆胺，该药可结合胆盐，防止胆汁酸破坏胃黏膜屏障；硫糖铝可与胆汁中的胆汁酸、溶血卵磷脂结合，也可用于治疗胆汁返流。

　　4.维生素治疗

　　我国朱舜时在此方面做了大量的工作，明确了叶酸、β-胡萝卜素、维生素B12对胃黏膜萎缩、肠化、异型增生的逆转作用，逆转这些病变既是对萎缩性胃炎的治疗，也是对胃癌的预防。

　　5.其他治疗

　　大蒜素的运用试图通过运用胃黏膜营养因子等治疗CAG。

　　3.3中医药治疗

　　多年来，国内学者经过不断的努力，在CAG的治疗方面打破了以往认为胃粘膜腺体不可逆转的束缚，已探索出中医辨证论治的规律，总结出许多行之有效的经验，取得了可喜成就。目前，对该病的治疗普遍得出中医优于西医的结论。中医治疗CAG，已经充分显示出中医辨证论治的实力及其科学和实用价值。

　　3.4CAG临床表现

　　根据临床表现，中医学将CAG归属于“胃痞”、“胃脘痛”等范畴。主要表现为胃疼胃胀，烧心，痞闷，纳呆，嗳气。

　　3.5中医病因病机

　　慢性萎缩性胃炎的形成主要是因为情志不舒，饮食内伤引起，从而导致肝胃脾不和，进而脏腑功能失调，出现气虚，血狱，湿阻，气滞，痰结，食积，热郁，阴伤，阴虚等，

　　3.6 CAG中医药治疗

　　中医药治疗主要以补脾益胃；滋养胃阴；活血通络；综合调理；改善胃部环境等为主。常用中成药有小建中胶囊、补中益气丸、摩罗丹等等。

　　3.7中医辨证论治

　　辨证分型       治则           方药

　　胃气壅滞证理气开郁，通降和胃香苏饮加减

　　肝胃气滞证疏肝理气，和胃消痞柴胡疏肝散加减

　　湿浊中阻证化湿清热，和胃消痞泻心汤合连朴饮加减

　　胃热炽盛证清热解毒，和胃降逆清胃散加减

　　肝胃郁热证疏肝理气，泄热和胃大柴胡汤合金铃子散加味

　　瘀血阻滞证理气活血，化瘀消痞失笑散合丹参饮

　　络伤血溢证清胃凉血，止血化瘀泻心汤合十灰散加减

　　胃阴亏虚证滋养胃阴，和胃消痞益胃汤加减

　　肺胃肾亏虚证养阴润燥，和胃降逆黄芪建中汤加减

　　CAG有一定的疾病规律及固定的辨证标准，用药规则。在治疗过程中，要充分考虑到CAG病程长，易于反复以及气血、湿热虚实等复杂病机的演变及相互转化。

　　3.8中医药治疗CAG

　　切入点：改善临床症状；阻断或逆转腺体萎缩、肠化和/或异性增生。

　　疗程：CAG病程较长，一般以半年为一个疗 程，2～5个疗程不等。

　　四、摩罗丹在治疗CAG中的应用

　　4.1摩罗丹释义

　　何谓“摩罗”？一种解释是源于《本草纲目》的记载，认为“摩罗”为中药百合的别名；一种解释认为，“摩罗”是一种中草药的名字；还有人认为，“摩罗”是源于佛教用语。《庵摩罗识》又作阿摩罗识、阿末罗识。译曰清净识、无垢识、真如识等，为‘摄论九识’中的第九识。然而，使“摩罗”一词为大众知晓的，是一种治疗胃病的中成药“摩罗丹”。

　　4.2摩罗丹组方

　　摩罗丹组方主要从益气健脾，活血化瘀，滋养胃阴，清热利湿，理气消胀，消食化积六个方面进行调理治疗。

　　君药百合；《本经》：主邪气腹胀，心痛。 利大小便， 补中益气。

　　臣药三七，活血化瘀，止痛； 石斛， 滋养胃阴。

　　4.3摩罗丹剂型与规格

　　摩罗丹（浓缩丸），每8丸重1.84g，72粒×1瓶，120粒×1瓶，一次8粒，一日3次；

　　摩罗丹（小蜜丸），每55粒重9g，90克×1瓶，一次55~110粒，一日3次；

　　摩罗丹（大蜜丸），每丸重9g，9克×10丸×1盒，一次1~2丸，一日3次。

　　摩罗丹浓缩丸服用方便、易携带、疗效高，不含糖，糖尿病患者也可服用。

　　4.4摩罗丹浓缩丸临床疗效

　　自1981年开始，在全国二十九个省市内治疗2300例慢性萎缩性胃炎，证实摩罗丹是治疗萎缩性胃炎的有效药物。

　　选590例做胃镜观察，愈显率为50.73%，总有效率为97.59%。治疗后胃镜检查显示：以分度变化及降等级变化分析，均比治疗前有明显改善。

　　摩罗丹对胃脘疼痛，胀满，嗳气，烧心，食欲不振有很好的疗效。具有消除胃疼痛，修复和保护胃黏膜，增强胃动力，抑制胃癌变的特殊功效。通过对用药前、后两组病例的血常规、尿、大便常规、肝功、肾功、心电图的变化分析，未发现明显异常。在临床试验过程中，未出现不良反应及事件。

　　验证表面摩罗丹治疗胃炎显效率为98.73%，总有效率为97.59%，能有效杀灭幽门螺杆菌（HP）。

　　4.5摩罗丹浓缩丸的药效学实验结论

　　明显提高小鼠小肠推进率的作用。

　　明显的增强胃运动张力作用。

　　使大鼠慢性胃炎模型的胃液分泌量增加，胃液PH降低，游离酸度升高。血清胃泌素提高，胃蛋白酶活性降低，游离粘液增多。

　　对比显示：摩罗丹浓缩丸比摩罗丹蜜丸起效快，相同剂量作用强。

　　4.6摩罗丹与微量元素之间的关系

　　通过临床研究，发现慢性萎缩性胃炎患者血清中锌、铁明显低于正常人，铜明显增高，钙、镁含量稍低。

　　摩罗丹中含有丰富的铁、锌及与生理浓度相同的铜，对体内数百种酶的生理活性，核酸、蛋白质的合成，免疫过程，细胞增殖都有直接或间接作用。可改善食欲，促进上皮细胞的修复，T细胞增多，活性增强，维持细胞膜稳定，从而对机体免疫和代谢起调节作用。也富含钙镁，能够抗炎、消肿、解痉，利于脂类物质的消化吸收。

　　魏玮专家提醒大家，摩罗丹浓缩丸选用地道药材入药，确保疗效；逆转胃粘膜萎缩腺体，具有和胃降逆、健脾消胀、通络定痛的功效。用于慢性萎缩性胃炎及胃痛、胀满、痞闷、纳呆、嗳气、烧心等症，具有无毒副作用，安全有效，服用量小，起效快，作用显著等优势。经多年的临床观察也证明了摩罗丹：组方独特，制剂优良，疗效显著。为广大胃病患者和人民群众的身体健康做出了应有的贡献。