医保并轨初起步：新农合划归人社部管理

　　“商保经办”前景不明

　　人社部门承接新农合管理权后，将成为三大医保体系的唯一管理者。

　　刚刚启动不久的商业保险机构经办医保政策是否得以延续，则前景不明。

　　2012年7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组审议通过了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》(下称《指导意见》)。时任国务院副总理李克强确定了“发挥市场机制作用，鼓励地方政府采取委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险，政府、个人和保险机构共担大病风险”的原则。

　　其所指大病医保，特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险，与城镇职工医保在1998年启动之时即已搭建的大病补充保险框架不同。

　　新农合、城镇居民医保在启动之时，并未附加大病补充保险，参保人“因病致贫”现象时有发生。随着《指导意见》的发布，此两项大病保障制度空白得以被填补。

　　最早的“商保经办”探索出现在河南。2004年，新乡338万农民的新农合报销补偿服务，被委托给新乡国寿公司经办。在2009年1月8日召开的国务院医改领导小组会议上，李克强提出，要在基本医疗保险领域引入商保机构。

　　中国人民健康保险股份有限公司(下称人保健康)自2011年起在江苏太仓承接大病补充保险业务。其项目负责人表示：“(商保经办)是大势所趋，政府包揽所有服务肯定力所不及，也不符合管办分离原则，在小城市彼此牵连的关系网中，监管也难到位。”

　　该项目12名全职工作人员负责了43万参保人的大病补充保险，其中8人专职审核保单。在“保本微利”的原则下，人保健康对审核、控费态度积极。近年来支付年增幅为9%，低于太仓城镇职工医保费年支出15%的增幅。

　　自《指导意见》出台后，各大商业保险公司积极争取医保经办权。“只要能谈下来，和政府项目合作，可以掌握几十万参保人的信息，无论对公司形象，还是新业务拓展都有好处，所以竞争很激烈。”一位保险公司人士表示。

　　新农合移交人社部的消息一出，有保险公司担忧，这个正在打开的市场会否重新关闭。商保机构的担心并非空穴来风，自身有事业单位经办医保基金的人社部门对“商保经办”一直持反对态度。其主要顾虑在于，由营利性机构经办可能淡化医保的公益色彩。

　　2009年8月底，推行“商保经办”试点的洛阳市人社局局长王亚伟、河南省人社厅副厅长韩志奎被召至北京，数位人社部官员出面，要求河南方面必须把城镇居民医保基金的管理权、终审权和支付权收回。几经波折之后，“商保经办”的大病医保承办权终获确定，但必须“保本微利”经营的原则也被写入。

　　在太仓，人保健康与政府签订的协议中，规定前者年利润额不得超过保费的4.5%，多余盈余部分，不得归公司所有，必须进入名为“大病医保风险基金”的资金池，其所有人为人社部门。“就算微利，商保机构也愿意做，只怕政策有反复。”前述商保公司人士说。

　　在学界看来，此次新农合转交人社部门，中编办不可能大规模给予新增编制，移交中，难免出现新农合基层经办真空，而商保机构正是一支可以借助的力量，这是“商保经办”发展的好时机，且改革不应当走回头路。

　　城乡并轨挑战

　　人社部接收新农合，力求平稳过渡，但基金安全压力如影随形。

　　2012年，新农合的当年基金使用率达105%，首次出现当期赤字。此前的2011年，新农合基金使用率仅为83.5%，人社部有关人士指责卫生部门在整合预期之下“突击花钱”。

　　而新农合研究中心的一位人士认为，保障带来的需求释放、保障水平提高、基本药物制度导致病人向二三级医院流动等，是解释新农合赤字压力的理性原因。特别是在经济发达的东部地区，新农合支付压力日益增加。

　　3月18日，人社部召开新农合并轨内部咨询会，参会者包括一些地方经办人员与学者。人社部官员询问了各地基金收支情况，并讨论多种可能的控费手段。尽管面临赤字压力，但福利刚性使缩减保障水平的方法难以实施。“给出的承诺不会因机构合并而改变。”上述人社部官员表示，“不能因改革而影响其(参保人)收益。”移交过程中，人社部门将会审慎调整新农合“控费”等方面的政策。

　　“平稳移交、基金不出问题，是这两年主要考虑的问题。” 中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏说。但长远来看，新农合已与城镇医保并轨是更大的挑战。

　　职责移交之后，制度层面的整合，应从与“制度骨架”最为类似的新农合和城镇居民医保开始。人社部一位不愿具名的官员也表示，目前，两种制度的筹资和保障水平等方面差异，可用“一制多档”(统一制度，多个筹资和保障水平档次)来过渡。此前，一些地方已经有所尝试，根据中国医疗保险研究会副会长熊先军的统计，目前有6个省份、28个地级市和79个县的新农合与城镇居民医保整合，并划归人社部门管理。

　　然而，新农合与城镇居民医保主要依赖各级财政筹资，其可持续性并不确定，同时难以摆脱地域的限制，“可携带性”依然有限。此外，覆盖非稳定就业人群的城镇居民医保与新农合之外，城镇职工医保具有完全不同的筹资和保障水平，仅前两者合并，并不能完全实现医疗保障的公平化目标。

　　未来的方向应该是，医保与户籍脱钩，使农村人口享有与城市居民同等的医疗保障待遇。同时，对老人、未成年人和低收入者的医保，则应将统筹层次提高至省级或全国层次，事权与财权匹配，由中央财政承担更大的责任。