糖尿病与高血压的治疗进展

　　5.糖尿病肾病占终末肾病原因的1/3，超过40%的Ⅰ型和20% Ⅱ型糖尿病患者发展为肾病，糖尿病与高血压合并存在加速肾功能的恶化。高血压程度与肾病程度显著相关，尿蛋白可预测高血压进展，如Ⅱ型糖尿病有高血压者第1次随访38%有蛋白尿，血压正常者仅3%有蛋白尿。抗高血压治疗可使尿白蛋白减少和肾小球滤过率(GFR)下降速度减慢。有研究当血压由160/95 mm Hg降至135/85 mm Hg ,GFR下降速度从1 ml.min-1.月-1降至0.35 ml.min-1.月-1，降压治疗前糖尿病病死率50%～70%，治疗后病死率降至18%。Lewis研究选用开博通治疗Ⅰ型糖尿病对延缓糖尿病肾病的防治作用，研究时间2.7年，30个中心，各组中3/4病人有高血压，与安慰剂对照组比，终末肾病包括透析、移植和病死率下降了50%。开博通还可 延缓疾病的进展，尿白蛋白排泌率下降。由于两组血压下降幅度基本相同,说明开博通有降压之外的肾保护作用。

　　6.最近发表的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)，在4 054名Ⅱ型糖尿病人中38%患高血压，1 148例高血压者进入本观察,随机分为2组，严格血压控制组用ACEI卡托普利和β阻滞剂阿替洛尔治疗，非严格血压控制组用这两种药，平均随访8.4年，其结果卡托普利和阿替洛尔同样有效，均可达到降压而减少糖尿病相关死亡及相关事件。治疗最终平均血压在观察组为144/82 mm Hg,对照组为154/87 mm Hg，两组均值仅差10/5 mm Hg。严格血压控制组发生与糖尿病相关的任何终点危险性降低24%，微血管病危险性降低37%，明显减少Ⅱ型糖尿病视网膜病变和防止肾病及肾功能衰竭的进展。脑卒中的危险性降低44%。猝死、心肌梗死、脑卒中及周围血管病等大血管病共计减少了34%。与糖尿病相关死亡下降32%。

　　7.开搏通预防计划(CAPPP)对10 985例高血压者观察了开搏通一级预防作用，与利尿剂、β阻滞剂的作用进行对比，平均观察5年，舒张压下降5～6 mm Hg。结果冠心病危险下降14%，脑血管意外减少42%，明显减少其病死率。

　　其中应用开搏通治疗的糖尿病人310例，与对照组相比，开搏通可延缓Ⅰ型糖尿病肾功能恶化，有较少致命心血管事件的趋势(P>0.05)，但糖尿病发生率明显减低。

　　糖尿病合并高血压时的药物治疗

　　严格控制血糖即强化治疗，对预防糖尿病慢性合并症的发生发展具有重要意义。而积极控制高血压使其效果更为明显。各种应用于无糖尿病患者的降压药物均可用于糖尿病病人，但需认真思考其利弊后进行选择。

　　1.利尿剂：噻嗪类利尿剂氯噻嗪用于糖尿病性高血压所达到的效益和风险均与剂量呈依赖关系，不首选。该药损害胰岛β细胞分泌，降低胰岛素敏感性，增加肝糖产生及刺激胰高血糖素分泌，对糖尿病的控制不利。襻利尿剂速尿的这些影响小些，但少用于降压的目的。噻嗪类药物还升高胆固醇、甘油三酯及尿酸，引起钾丢失。在慎重注意这些不利因素的情况下，与其他降压药物配合应用可达到理想降压目的，对防止糖尿病的严重合并症有好处。

　　2.β受体阻滞剂，如心得安、氨酰心安等，对减少糖尿病慢性合并症的危险性同样有效。有支气管哮喘、呼吸道阻塞性疾病禁用。长期应用可降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，对糖代谢产生不利的影响。β受体阻滞剂抑制糖原分解和糖原异生，阻碍儿茶酚胺刺激的肝糖输出和胰升糖素反应，使发生低血糖的病人难以恢复，且掩盖了低血糖时交感神经兴奋的症状：出汗、心悸等。上述作用非选择性β受体阻滞剂心得安更为显著。本药还可使甘油三酯升高，高密度脂蛋白下降。

　　3.钙离子通道阻断剂：其作用是针对血管平滑肌细胞膜Ca2+通道过多开放，Ca2+内流使细胞内Ca2+增加从而血管平滑肌张力增加，周围血管阻力增高而引起高血压的机制。由于其不影响胰岛素的敏感性及血脂水平，因而在糖尿病高血压时常应用。从HOT研究发现22%病人不能耐受，但亚洲人包括我国在内，绝大多数病人对Ca2+通道拮抗剂的耐受很好。UKPDS的研究注意了应用硝苯地平的病人并没有潜在的心脏害处，而是心肌梗死有减少趋势。

　　4.ACEI：ACE抑制血管紧张素Ⅱ，特别是血管壁血管紧张素Ⅱ的产生，以减低周围血管的阻力，达到降压的目的。对异常的肾小球血液动力学有益，其使肾小球出球小动脉扩张，从而改善入球小动脉阻力，降低肾小球毛细血管内压力，阻碍血管紧张素Ⅱ引起的肾小球肥大及肾小球膜基质的聚集，防止和延缓糖尿病肾病的发生和发展，减少蛋白尿。其对肾脏的保护不依赖于降血压作用，但肾功能不全需慎用，一般不与保钾利尿剂同用。因此，糖尿病肾病及糖尿病高血压经常选用。由于引起干咳，临床应用受一定限制，不降低胰岛素的敏感性和引起血脂变化，有主张其可提高胰岛素的敏感性。

　　5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：其作用效果与ACEI相同，阻断血管紧张素Ⅱ的作用，而不影响缓激肽系统，副作用较少，不引起干咳。

　　6.α肾上腺素能阻断剂：哌唑嗪等除降压外，可能有降血脂作用，易发生体位性低血压，老年人应用需小心。老年人单纯收缩期高血压可选用小剂量Ca2+通道拮抗剂或ACEI，一般慎用α受体阻断剂以免发生体位性低血压，对心脑发生严重影响。总之，轻度高血压初始可选用一种降压药，从小剂量逐渐调整。单纯一种降压药很难使血压较大幅度下降及长期维持在理想水平，经常需2个或以上不同种类药物联合应用。

　　HOT研究达到目标血压的病人70%联合用药，增加疗效且减少副作用，同一种类药物不联合使用。持续昼夜血压控制对靶器官有较好的保护作用，缓释或控释的降压药物减少血压波动,易达到这一目的。动态血压监测可观察24小时血压变化，但需注意其血压低于临床一般测定结果10～15/5～10 mm Hg，大约125/80 mm Hg相当于医院测量的140/90 mm Hg，应用动态血压监测需注意调整目标血压数值。对已明确的各种危险因子进行治疗：包括禁止吸烟和限制钠盐摄入，每日氯化钠摄入应低于6 g。肥胖使冠心病危险性增加，男性体重指数( BMI)为25～29时冠心病危险性增加70%，BMI为29～33时则冠心病危险增加3倍。Ⅱ型糖尿病人不少属超重，减轻体重对血糖控制、提高胰岛素敏感性和改善高血压均有好处，且可改善血脂异常及减轻左心负担，对减少或减慢各种血管合并症的发生发展有好处。

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（实习编辑：刘新兰）