杜乐勋为“医改”号脉

　　医疗技术的可能性将永远超过经济的承受力

　　记者：支付体系如何在政府、保险和个人之间形成一个好的比例，让每个人都能获得需要的医疗服务呢？

　　杜乐勋： 我认为，要让每个人都获得需要的医疗服务是做不到的，现在没有任何一个国家能够做到让每个人都获得所需要的医疗服务。一个国家只能在经济承受能力的限度内满足一定的医疗需求，控制一定的死亡率，而医疗技术的可能性将永远超过经济的承受力。

　　记者：在医改新方案制定中，民意应该在其中扮演什么样的角色？普通民众如何参与其中？政策制定者应该怎样对待民意诉求？

　　杜乐勋：如果医改新方案由协调小组决策，民意当然不能参与。如果医改新方案还要经过人民代表大会讨论批准，那么，理论上说，民意是参与决策了。我个人认为，按照科学决策的逻辑，医改新方案应该由人民代表大会常务委员会成立的专门委员会牵头主持制定，在一定范围内征求意见，进行讨论。

　　先普及公保、劳保和农保，条件成熟时实行全民医保

　　记者：2005年7月，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，报告指出，中国十年医改造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下的消极后果。研究报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。报告认为，“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的”。怎么看这些结论？

　　记者：中国当初开始医疗制度改革的初衷究竟是什么？到底应该怎么评价中国十年的医疗改革？

　　杜乐勋：中国医改应该从什么时候开始算起？我们认为作为中共中央的大政方针的卫生改革，是从2000年2月16日开始，提前一点从1997年1月15日开始。为了贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国务院决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革，并在2000年2月16日发表了《国务院关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的文件，开始进行城镇医药卫生体制改革。

　　卫生改革不成功的说法是指5年来的城镇医药卫生体制改革不成功？我们认为从2000年到今天才过了5个年头，就来讨论改革成功不成功是否为期过早？我国卫生部门存在的问题，一是市场失灵，就是说，我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题迟迟得不到解决，致使市场机制不能有效的发挥作用；二是政府宏观调控失灵，政府职能缺位，越位，不到位。

　　记者：中国医疗制度改革在十年后，出现这些令人难以理解的现象，究竟谁应该负责？有人也认为是市场化的必然结果，罪魁祸首是改革的医疗制度？您曾经写过一篇文章《公立医院运行机制市场失灵和政府政策失误》专门讨论这个问题。

　　1、政府主导不到位？投入不到位、监管不到位、职能转变不到位究竟产生了怎样的后果？

　　2、那么，市场化在其中究竟发挥了什么样的作用？是帮凶吗？

　　杜乐勋答 ：从2000年到今天不到6年。一个改革试点方案迟迟协调不好的6年，出现这些完全可以理解的现象。我们认为，我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题是罪魁祸首；在预算外小金库培育下形成的各部门各地方特殊利益群体是帮凶。卫生部门的问题可以概括为“又穷又浪费”。是计划经济留下的遗产。穷就是投入不足。

　　据卫生总费用核算小组测算，2003年我国卫生总费用占国内生产总值的5.6%,人均509.5元。不到100美元。这些钱到美国看病挂号都不够。2005年我国国内生产总值测算大调整，我国卫生总费用占国内生产总值的比重可能达不到5%了。尤其是政府投入不足。除了数量不足外，尤其是投入方向和投入机制不合理。主要用于城市大医院“锦上添花”了；很少用于公共卫生服务和基本医疗服务“雪中送炭”。其次，是投入机制不合理。负责政府投入的人不是帮助病人“埋单”，而是帮助医疗机构“收银”。政府不是“埋单”，的，他们和医疗机构一伙是收银的。这个问题是谁负责？卫生部要负责，深层次机制和体制问题财政部要负责。

　　浪费就是卫生资源配置不合理

　　第一，卫生事业计划目标不合理。原国家计委规定的卫生事业计划目标就是资源-机构床位和人员数。结果是各地盲目发展机构床位和人员。“人多粥少”再多的投入也是不足。世界卫生组织的计划目标是健康-期望寿命婴儿死亡率孕产妇死亡率和儿童死亡率重大疾病发病率死亡率。用对健康指标的影响为准合理配置卫生资源，就不会轻视公共卫生，就必须加强妇幼保健，就必须大力发展社区健康服务。

　　第二，重视硬件投入，轻视软件投入。把盖大楼，买设备放在首位。人员培训缺乏投入。其结果是乡卫生院房舍养鸡鸭猪，设备成为废铁。

　　第三，医疗收费价格问题。基本医疗的旧价格不得调整；高科技特需医疗的新项目可以实行新价格。结果是基本医疗萎缩，高科技特需医疗大发展，看病哪能不贵？

　　第四，价格管理反潮流。社会涨价通货膨胀，惟独医疗价格不许涨；社会需求不足价格疲软，医疗收费反潮流可以开闸涨价了。这是90年代医疗收入增长落后于国民经济增长和新世纪医疗收入快于国民经济增长的重要原因。群众那里知道这个奥妙。

　　第五，平均成本定价而不是先进成本边际成本定价。这是保护公立医院人浮于事，成本过高现象的手段。

　　第六，实行医疗收费制度而不是医疗支付制度。说明政府的出发点就是收病人的费，就不打算为病人支付费用埋单。

　　特别是我国医疗部门长期实行国际上公认的落后支付制度“后付制”就是医院现在实行的项目收费制度。国际医疗领域有两个不同的支付制度，反映不同的运行机制。我国药品价格居高不下，高价格药品销路好，低价格药品反而销路差，人们认为是药品加成率作祟。其实，是后付制作祟。

　　后付制就是病人出院时才知道该付多少医疗费；预付制就是病人入院前就知道该付多少医疗费。国际流行的预付制包括：按照疾病诊断分类付费DRGs;国内称为单病钟付费。按照服务人口数付费；按照健康管理对象人数付费；总额预算付费等。

　　卫生资源配置不合理卫生部当然有责任。但是，深层次的机制和体制问题改革滞后是应该由原来的体改办现在的发改委负责。

　　最后，谈谈市场化问题。市场化不是贬义词，而是褒义词。市场化就是完全市场经济地位。就是市场机制充分发挥作用使资源配置最优化的状况。按照福利经济学的解释，市场机制充分发挥作用称为帕累托最优。就是卖方买方大家都满意的状态，就是竞争各方大家都赢的状态。和谐社会就是帕累托最优的社会，就是完全市场化的社会。就是大家满意的公平性社会。我们离开完全市场化的状况远着呢。