尼曼匹克氏病如何诊断

　　尼曼-匹克氏病(Niemaon-Pick disease简称NPD)的确诊对医学专家而言一直是个不小的挑战， 诊断困难部分原因是因为疾病的罕见性，症状和体征没有特异性，特别是很多症状可以存在于其他疾病。

　　诊断依据

　　一(A型和B型)Niemann-Pick临床诊断

　　1、肝脾肿大。2、有或无神经系统损害或眼底樱桃红斑。3、外周围血淋巴细胞和单核细胞浆有空泡。4、骨髓可找到泡沫细胞。5、X线肺部呈粟粒样或网状浸润。6、神经鞘磷脂酶活性测定，鞘神经鞘磷脂排泄量、肝、脾或淋巴结活检证实。

　　对原因不明的肝脾肿大患儿，不论是否伴有神经系统症状，都应考虑本病的可能性，尤需注意同时伴有反复肺部感染者。肝脾肿大、早期出现神经系统症状和骨髓涂片找到典型的泡沫细胞即可对A型患儿作出初步诊断，但确诊仍需依据酶活性检测，其神经鞘磷脂累积量为正常的20～60倍，酶活性为正常的5～10%，最低＜1%。而B型的SM累积量为正常的3～20倍，酶活性为正常的5～20%，低者同A型，无神经系症状。 现在已可通过DNA分析确诊A、B型患者，对产前诊断也非常重要。

　　有学者发现，中国人尼曼匹克病A型比例相对较高；中国人该基因的热点突变完全不同于其他国家，而是有自己的特征；须重视该病的酶学确诊，基因诊断及产前诊断，来防止这种严重疾病在同一家庭再次发生。

　　辅助检查

　　1、血象 血红蛋白正常或具有轻度贫血；脾亢时显时白细胞减少。单核细胞和淋巴细胞常显示特征空泡，约8～10个，具有诊断价值。电镜下这些空泡系充满类脂的溶酶体。血小板数正常，晚期有脾亢和骨髓明显侵犯时间减少。患者白细胞缺乏神经磷脂酶活性。

　　2、骨髓象 含有典型的尼慢-匹克细胞。

　　3、血浆胆固醇、总脂可升高，SGPT轻度升高。

　　4、尿排泄神经鞘磷脂明显增加。

　　5、肝、脾和淋巴结活检均有成堆、成片或弥漫性泡沫细胞浸润。神经鞘磷脂。

　　6、X线检查：无特征性X线表现，在长期存活病例，由于充脂性组织细胞在骨骼内大量增殖可表现骨质疏松、髓腔增宽、骨皮质变薄，甚至长骨可出现局灶性破坏区，但无骨骼膨大畸形改变。婴儿期以后肺泡受充脂性组织细胞浸润，肺部可见类似组织细胞增生X症的表现。总之无特异性，仅提供辅助诊断的依据。

　　7、测定白细胞或培养的纤维母细胞鞘磷脂酶活性，各型酶的活性不同。

　　鉴别诊断

　　1、高雪病婴儿型：以肝大为主，肌张力亢时，痉挛，无眼底樱桃红斑，淋巴细胞浆无空泡，血清酸性磷酸酶升高，骨髓中找到高雪细胞。

　　2、Wolman病：无眼底樱桃红斑，X线腹部平片可见双肾上腺肿大，外形不变，有弥漫性点状钙化阴影。淋巴细胞胞浆有空泡。

　　3、GM神经节苷酶脂病Ⅰ型：出生即有容貌特征，前额高、鼻梁低、皮肤粗，50%病例有眼底樱桃红斑和淋巴细胞浆有空泡。X线可见多发性骨发育不全，特别是椎骨。

　　4、Hurler病(粘多糖Ⅰ型)：肝脾大，智力差，淋巴细胞胞浆有空泡，骨髓有泡沫细胞等似NPD。心脏缺损，多发性骨发育不全，无肺浸润。尿粘多糖排出增多，中性粒细胞有特殊颗粒。6月后外形，骨骼变化明显，视力减退，角膜混浊。

　　二C型Niemann-Pick诊断(临床和实验诊断)

　　NPC是复杂的神经障碍，有着广泛的临床表现，常规的诊断是通过生物化学分析。突变筛检提供了一个可供选择的NPC的诊断方式。生物化学分析显示胆固醇酯化异常，培养的皮肤成纤维细胞filipin染色阳性可以确诊尼曼皮克病。对携带者此检查不可靠。大多数个体是NPC1基因突变引起NPC1，少数是由NPC2基因突变引起NPC2，分子基因检测显示大约94%的NPC是由NPC1和NPC2基因突变引起。鉴定分子缺陷对于NPC病人的快速诊断和产前诊断非常重要。

　　1.临床诊断

　　诊断NPC应包括以下临床表现[16-18]：①胎儿腹水或新生儿肝疾病，尤其是后者伴黄疸期延长和肺浸润。②婴幼儿肌张力减退，几个月或者几年没有明显的加重，接着发生如下的特征，见VSGP(垂直性核上性眼肌麻痹)。③VSGP，接着出现进行性共济失调，构音困难，肌张力障碍，在一些病例出现癫痫和猝倒发作。儿童中期发病，许多年内缓慢进展。这样的表现在儿童晚期和成人很少发生。④青春期或成人发病，精神症状，象抑郁症或者精神分裂症，很少或轻微的神经学的体征。⑤肝脾肿大，尤其是在儿童的早期

　　2. 分子遗传学检测

　　有两个基因与C型尼曼皮克病有关，NPC1和NPC2。NPC1占90%，NPC2占4%，还有一些个体，有典型的临床和生化表现而在NPC1和NPC2基因上检测不到突变。基因检测可以确诊生化变异的个体、携带者和产前诊断。分子基因检测的临床方法：序列分析和突变扫描检测率差不多，大多数NPC1个体都是复合的杂合子。对于一个先证者的检测策略，生化检测显示培养的成纤维细胞内胆固醇稳态异常是诊断的唯一依据，皮肤和直肠活检超微结构的改变有助于诊断；分子遗传学检测主要用于确诊生化所见变异的个体。

　　鉴别诊断根据不同年龄阶段的表现不同，分别与不同的疾病鉴别。

　　1、新生儿和婴幼儿型应和以下疾病鉴别包括胆汁闭锁，先天性感染，α1－抗胰蛋白酶缺乏症，酪氨酸血症，恶性疾病(白血病、淋巴瘤、组织细胞增多症)，其他的贮积病(Gaucher病、NPA和NPB)和感染(TORCH)，特发性新生儿胆汁淤积症。

　　2、儿童型应和以下疾病鉴别松果体区或中脑肿瘤引起的中脑背侧综合症，GM2神经节苷脂沉积病，线粒体病，枫糖尿病，注意力缺乏障碍，学习不能，失神经发作，其他的智能疾病，特发性扭转痉挛，多巴反应性肌张力障碍，威尔逊病，1型戊二酸尿症，假性痴呆，神经元腊样脂褐质沉积症，亚急性硬化性全脑炎，HIV脑病，睡眠障碍，晕厥，周期性瘫痪。

　　3、青少年和成人型应和以下疾病鉴别阿尔茨海默病，Pick病(成人发病的智力障碍，特征性的神经元包含体－Pick体，不能归因于尼曼皮克病)，额颞的痴呆，Steele-Richardson-Olzewskisyndrome(进行性核上性麻痹)，晚发的溶酶体贮积病，梅毒，HIV痴呆，和主要的精神疾病。