“卖房凑药费”成过去，2025商保目录首启，高价药终于进入患者“可支付清单”？

2024年寒冬，中山大学附属第一医院血液科走廊的长椅上，42岁的陈女士攥着缴费单的手微微发抖。单子上“CAR-T（阿基仑赛）细胞治疗费：120万元”的红色数字刺得她眼睛生疼，旁边“医保无法报销”的批注像一把钝刀，割着她的心脏。

“医生说我女儿的弥漫大B细胞淋巴瘤复发了，CAR-T是目前唯一可能治愈的方法。”陈女士红着眼眶告诉39深呼吸，“但120万的自费，我们卖了唯一的房子都不够。”她翻出手机里的聊天记录——病友群里，有人晒出“卖车、借债、众筹”的截图，有人四处打听寻找更便宜的方案，有人无奈放弃治疗。 “听说不少‘天价’创新药都进了医保，为什么CAR-T连医保的门槛都摸不到……”

这是不少血液肿瘤患者的心声，同样也是中国创新药“技术突破”与“支付困局”的缩影。过去十年，中国CAR-T疗法从实验室走向临床，全球临床试验数量跃居第一；PD-1抑制剂、罕见病药等“明星药”接连获批，却因“年费用超百万”“医保隐形门槛”被挡在国家医保门外。

直到近日，2025年医保目录调整在即。国家医保局一纸《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等相关文件公开征求意见的发布，高价创新药终于在多年的僵局中撕开了一道缝隙。

尤其是第一版商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保目录”）的启动，不少行业人士认为，对于首发、稀缺等高端创新药，如PD-1、CAR-T、罕见病药，可通过进入商保目录拿到更高溢价，或将成为另一个重要准入路径。

“这是我国医疗保障从‘保基本’向‘保创新’转型的关键一步。”国家医保局医药管理司相关负责人在接受媒体采访时表示，“过去我们更关注‘14亿人用得上药’，现在要解决‘14亿人用得好药’——高价但高价值的创新药，需要一条新的准入通道。”

◎ 有关医保、商保创新药目录调整的新闻引发业界热议，百亿商保市场将重构。/ 图：国家医疗保障局

400+药企抢入场券，国谈谁会是赢家？

今年将是医保谈判的第8年，在过去8年间，医保药品目录累计新增835个药品，共为患者减负超8800亿元。而在这一进程之中，医保对于创新药的支持力度持续增大。根据国家医保局在2025年1月召开的“保障人民健康，赋能经济发展”新闻发布会披露的数据，2024年新增的“全球新”创新药达到了38种，已经是历年新高。

而根据相关调入条件，预计2025年国谈可申报产品将创新高。截至5月底，符合2025年国谈产品清单的药品已初步整理出376个，药企超过400家，其中不乏恒瑞医药、齐鲁制药、信达生物、科伦博泰等创新药企，今年的医保谈判环节注定更加激烈。

有不少行业人士表示，截至今年5月底，有19个独家品种获得了优先审批的情况，这些品种多为临床急需、创新水平较高的药品，因此它们被纳入新版医保目录的概率相对更高。主要集中在抗肿瘤与免疫调节剂、儿童用药、心脑血管系统用药，包括大家熟知的替妥尤单抗、伊那利塞片、注射用瑞康曲妥珠单抗、注射用泽尼达妥单抗等。

而临近6月末的截止时间，药企“撞线”加入竞争的数量就越多。5月29日，国家药监局集中批准了11款创新药上市，涵盖肿瘤、代谢疾病、化疗支持治疗等多个领域。

比如信达生物获批用于糖尿病和减重玛仕度肽注射液、恒瑞医药多靶点酪氨酸激酶抑制剂苹果酸法米替尼胶囊、泽璟制药国内首个针对骨髓纤维化的JAK/ACVR1双抑制剂盐酸吉卡昔替尼片、复星医药的枸橼酸伏维西利胶囊和嘉和生物的盐酸来罗西利片两款CDK4/6抑制剂、百济神州首个国产HER2双抗药物泽尼达妥单抗等。

值得一提的是，2025年国谈中，乳腺癌靶向药CDK4/6抑制剂或将迎来“五方混战”：轩竹生物、复星医药、嘉和生物的国产新药刚获批即入场，与已进医保的礼来阿贝西利、恒瑞达尔西利，以及拓展早期乳腺癌适应症的诺华瑞波西利正面交锋。“价格战一触即发。”行业分析师王磊预测，“最终可能只有3款能留在医保，剩下的只能转向商保。”

◎ 由于医保基金面临巨大挑战，只能是“好钢用在刀刃上”，不少高价药不得不先让路。/ 图：锐景视觉

商保目录首次启动，高价药春天来了？

高价药在往年的医保谈判中备受业界关注，但不得不承认，让高价创新药当前要进入医保并不容易。

这是因为医保在过去更多的是为仿制药服务，虽然近几年随着创新药崛起，医保逐渐放大了准入闸口，纳入了不少创新药，但其核心仍然是“保基本”，再加上当前医保基金吃紧，对于创新药的托举自然会愈发吃力。

但今年的商保创新药目录为高临床价值，为曾因高价被医保拒载的“明星药”提供了新的准入路径。

据39深呼吸了解，今年将制定第一版商业健康保险创新药品目录，主要纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

其实这种药物在肿瘤治疗领域比比皆是，比如：

CAR-T 细胞疗法，包括倍诺达（瑞基奥仑赛）：淋巴瘤，已纳入多款惠民保（如上海沪惠保、深圳惠民保）；奕凯达（阿基仑赛）：淋巴瘤

PD-（L）1抑制剂，进口产品O药、K药、T药（阿替利珠单抗）、英飞凡（度伐利尤单抗）；国产汉斯状（斯鲁利单抗）、安尼可（派安普利单抗）、艾瑞利（阿得贝利单抗）等。

根据不同企业产品策略，上述部分药品均有机会进入今年商保目录名单。

一旦药品进入商保目录，如何支付？支付标准如何？国家医保局医保中心副主任王国栋向媒体表示， “商保创新药目录里的病例，也可以不纳入按病种付费的范围。商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。”

不少行业人士透露，随着新机制的出台，商保不再是纸上谈兵，促使每个创新药企都必须将商保纳入药品整体商业化策略的考量范围之中，是创新药商业化路径的一次重塑。

也有跨国药企人士此前向39深呼吸表示，新型支付方式可以提升民众额外的支付能力，也能让创新药有合理的利润回报，让创新药的研发具有可持续性，这对于跨国药企和国内药企都有重要意义。

“以前只能选医保，现在可以‘两条腿走路’。”一创新药企BD总监李阳告诉39深呼吸，“我们的PD-1年费用35万，按医保‘50万不谈’的隐形门槛，肯定进不去；但商保目录给了机会——只要证明临床价值，就能走‘第二通道’。”

据39深呼吸了解，去年开始，国家已开始解决此前商保“单打独斗”的难题：

去年9月底，作为重要的试点城市之一，上海已率先打通支付环节，在12家医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院，实现“医保+商保”的一站式“秒赔”。

今年3月，广州试点创新药械纳入商保保障，推出6个以保障创新药械为主的“穗新保”产品，依托国家医保信息平台，在22家试点医院实现“医保+商保”一站式同步结算。

◎ 国家医保局医药服务管理司司长黄心宇提到，商保创新药目录是统筹基本医保和商保发展，健全多层次用药保障体系，更好满足人民群众多元化用药保障需求迈出的第一步。/ 图：国家医疗保障局

商保目录“靴子落地”后，中国患者能用高价药了？

可以预见的是，医保与商保目录的联动调整，将深刻影响患者、医疗机构和创新药企。

2025年注定将是颠覆性的开始。

回溯2018年国家医保局成立至今，这场“创新药支付革命”早已埋下伏笔—2024年新增的38种“全球新”创新药（占比近10%），覆盖肿瘤、罕见病、慢性病等领域，堪称“中国创新药的七年答卷”。

“我最直观的感受是，患者终于敢用新药了。”北京协和医院神经内科主任胡波教授感慨，“以前患者问我‘有没有便宜的药’，现在问‘哪种新药效果最好’。就拿脊髓性肌萎缩症（SMA）来说，2019年诺西那生钠注射液刚上市时，年费用70万，患者家庭根本负担不起；2021年医保谈判后降到3.3万，现在几乎所有确诊患儿都能用上。”

数据更有说服力：2018年至今，医保目录内药品平均降价超58%，部分抗癌药（如奥希替尼）从5.1万元/年降至1.5万元/年，惠及患者超1亿人次；罕见病用药从“无”到“有”，58种罕见病药物纳入医保，覆盖70%以上已知罕见病，让“孤儿病”不再“孤独”。

2025年商保创新药目录的启动，将这场变革推向高潮。“过去医保‘保基本’，现在商保‘保创新’，两者形成互补。”中国药科大学教授丁锦希分析，“医保像‘基础网’，覆盖90%的常见病、慢性病用药；商保像‘升级包’，解决10%的高价值、高费用创新药支付问题。这种‘双轨制’，才是中国创新药可持续发展的关键。”

站在2025年的节点回望，陈女士的女儿已顺利完成了CAR-T治疗，目前各项指标正常。“虽然自费了100多万，但多年前购买的一份商业保险给了她一些保障，只要孩子的病能够治好，再难也值得！”她的声音里带着希望，“希望更多像我们这样的家庭，不再因为‘钱’放弃希望。”