三年集采让“换髋”不再遥不可及，患者的春天要来了？
本文首发于39深呼吸公众号（shenhuxi39）
距离人工关节集采开标落地已过去三年，客观而论，取得了显著的成效。集采之前，人工髋关节的平均价格是3.5万元，手术总费用接近10万元；集采之后，人工髋关节的平均价格下降到7000左右，手术总费用下降至不到5万元。
集采带来的降价，让需要替换人工关节的患者直接获益，但降幅超80%，失去利润空间后，进口厂商参与意愿走低，国产产品仅凭借性价比短时间内占据大量市场份额，让不少行业人士担心，会最终出现以牺牲“质量”换取“数量”的局面，导致医疗器械市场秩序更加混乱。
50岁的张小利（化名）5年前发现自己右腿出现行动不便和疼痛的现象，经医院确诊为右侧股骨头缺血性坏死，医生给出最好的解决方法就是更换人工髋关节。
但在当时，人工髋关节费用约3-4万元，加上住院费、手术费等，整体费用估计超过5万元。张小利只能忍着疼痛，手术一拖再拖。
“人工关节集采后，医生第一时间通知我们，让我们尽快手术，不要再拖着了。”2022年3月30日，张小利在收到消息后，很快就在上海市第六人民医院，仅自付了5000多元，成功置换了髋关节。
人工关节集采之后，有了更多患者愿意手术，张小力只是其中之一，根据唯医骨科数据，2018年，我国髋关节植入量为39.65万台，膝关节植入量为19.16万台，人工关节集采落地仅两年，全国单使用集采人工关节就超111万套。
从IQVIA的数据来看，集采后全国人工关节植入手术量增加了不止20%。
高费用将不再是人工关节置换术的拦路虎
这样的数据让无疑让今年第二轮的人工关节集采结果倍受期待，据国家医保局官方宣布，本次接续采购共有6000多家医院参加，其中中选产品的价差平均从首轮集采的2.8倍缩小至1.1倍。
根据公示结果，髋关节产品系统中，合金-聚乙烯类的最高中选价格为5910元，最低为5610元；陶瓷-聚乙烯类的最高中选价格为7117元，最低为6750元；陶瓷-陶瓷类的最高中选价格为7987元，最低为7587元。此外，膝关节产品系统的最高中选价格为5434元，最低为4779元。与首轮集采结果相比，本次接续采购中选价格稳中有降，平均再下降6%左右。
据39深呼吸了解，人工关节置换是治疗因外伤、运动损伤、退变老化等原因导致的股骨头坏死、关节损伤、骨性关节炎等疾病的有效手段之一，能够极大恢复患者关节活动机能，明显提高生活质量。
然而我国人工关节置换手术的渗透率仍处于较低水平，以美国为例，人工集采前，美国膝关节置换渗透率为258.7例/10万人，中国为13.5例/10万人，美国为中国的19倍，导致渗透率低的最重要原因就是人工关节价格昂贵。
中国社会科学院大学经济学院教授、民族经济研究室主任姚宇曾在接受媒体采访时曾表示，随着我国老龄化不断加剧，骨科疾病治疗需求持续增加，骨科领域高值医疗器械进入集采势在必行，国家干预降价不但减轻了患者的负担，也提高了关节置换术的可及性，尤其是对于基层患者的覆盖率会大幅度上升，“以前十几万的关节置换手术，现在只需要几万元就能解决，就有了更多患者愿意手术。”
“国产替代”全面覆盖后，业绩并无起色
一个不会被改变的趋势是：随着集采进入“常态化”、“制度化”的发展阶段，国内人工关节行业洗牌持续进行在所难免。
在这个过程中，一个既定事实是，外资在集采中，逐步出局。在2021年第一次集采之前，施乐辉、强生、捷迈等进口品牌占据了国内超过70%的市场份额，虽然国产品牌价格更加优惠，但两者相差不大的情况下，患者无疑更倾向于选择技术发展成熟、口碑和服务都更有保障的进口产品。
但从此次集采中，出现了明显的变化，进口厂商因为要顾及全球价格体系，集采价受掣肘，所以参与意愿在走低，国产品牌在集采中的比例占到了72%。获得医疗机构报量居前的均是国产企业，而捷迈、强生、史赛克等外企报量垫底。
很多人不理解，为何都是国产品牌在集采中选择大幅度降价？其实很好理解，这是因为海外品牌有先发优势，率先建立了一道固若金汤的竞争壁垒，这种竞争壁垒不单单体现在技术上，还来源于多年来形成的隐形品牌优势和专家信任度，国产品牌想到突破这道壁垒，不仅需要长年“跨越式”的技术领先，还需要投入大量的资金，在无法预测未来市场时，国产品牌当然不敢轻举妄动。
而集采的出现，则让国产品牌看到了良机，可以通过“以价换量”迅速打开市场，加速推动人工关节的国产替代。
不过国产厂商虽然借着集采的东风快速提高了市占率，但牺牲价格后带来的风险一直存在，从这两年的业绩表现来看，人工关节并没有像其它医疗器械进集采后给国产厂家带来红利。
春立医疗是国内人工关节龙头公司，在经历2017-2021年营收从3亿元提高到11.08亿元的高速增长后，进入集采后，关节类假体产品生产量和销售量分别增长82.08%及63.06%，但2022年开始连续两年陷入营收个位数增长且净利润下滑的境地。
产品线更广泛的威高骨科业绩下滑更加夸张，2021-2023年营收分别为21.54亿元、18.48亿元和12.84亿元；同期净利润为6.9亿元、5.44亿元和1.08亿元。
“赔本赚吆喝”在资本市场肯定无法长久，这也是目前人工关节国产品牌急需解决的最大痛点。
大幅降价后，患者担心质量谁来保障？
人工关节“打折”还只是集采带来的表象，更深层次是行业人士担忧中选产品的质量和治疗效果是否也会出现相应“打折”。
人工关节耗材包括由髋臼、股骨柄、股骨头组成的全髋关节假体和由股骨髁、胫骨托、胫骨衬垫、髌骨组成的全膝关节假体。材料、固定方式等都有所不同，导致价格差距很大，更关键的是不少核心技术依然是被国外厂商所垄断。
如何保障中选产品的质量和治疗效果？大量的“平价”产品进入集采后，患者心中可能会产生质量疑问，39深呼吸在调研中发现，确实有少数患者会因为价格太低而产生顾虑，部分人工关节降价后仅2000多元，但是几乎要在体内植入一辈子。
◎ 对于患者而言，市场格局的变化并不那么重要，其最关心的还是集采之后关节产品质量有无保障，供应量是否充足。/ 图：图虫创意
不同于国家组织药品集中带量采购，有药品质量和疗效有一致性评价做基础，但医用耗材并没有如此权威的依据。缺乏权威的质量评价标准，是医用耗材和药品在集采上最大的区别之一，也是高值医用耗材带量采购的难点之一。
如果质量得不到保障！带来的就是人工关节翻修手术的增加，南方医科大学第三附属医院院长蔡道章介绍，人工关节翻修手术是骨科领域代表性的疑难复杂疾病诊治技术，是对人工关节置换手术术后出现问题的患者，进行再次手术。
目前每年全国近100万例患者需行人工关节置换手术，其中人工关节翻修手术占20%，且逐年增加。
人工关节翻修手术技术要求严苛，围术期管理难度大，严重并发症发生几率高，手术失败率高，失败后致残率高，且所需医疗费用高昂，给个人和社会带来严重经济负担。
另外，人工关节置换手术对伴随服务的需求较强，除了产品的配送、消毒等基本服务，更重要的是手术现场的产品使用指导，以确保各个组件应用的准确性。目前绝大多数医疗机构需要企业提供伴随服务，包括协助组装工具、进行必要的工具使用指导、对医疗机构进行工具操作培训等。带量采购之前，人工关节产品的利润率高，伴随服务均是由企业免费提供。带量采购以后，面对产品价格大幅降低后企业免费提供伴随服务的积极性也在降低，势必会影响临床的使用。
人工关节集采面临的另一个问题是，集采降价后，没有了灰色空间，医生对这类患者的治疗选择可能会有些改变。“因为在当下激励机制下，部分医生多做或少做一场手术的收入差别并不大，与收益不构成相关性，就会导致多做不如少做，以及部分医生可能会倾向于挑选简单的手术，毕竟做的手术难度大、数量多的话，就意味着要承担更多手术风险。”行业人士说道。
三年集采，留给人工关节企业的即是机会也是风险，谁能保障稳定的产品性能质量、灵活的渠道流通政策和较高的性价比，谁就是这场博弈中的最后“幸运儿”。
