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香港医院再爆医疗事故 初生婴误打膀胱癌卡介苗

2009-09-08 09:26:00

  据香港媒体报道,香港医疗失误接二连三,7日一天内爆出两宗药物事故,最离谱是一名出世仅5天的男婴,本要接种初生婴儿卡介苗,但被将军澳医院错误注射治疗膀胱癌的卡介苗,是原本剂量的10倍。

  有药剂师相信,男婴有机会在数天后出现全身过敏红肿、肺炎及细菌感染的病征。

  另外,全港29间母婴健康院6日首次为2岁以下幼儿免费补种肺炎球菌疫苗,结果10间母婴健康院至少向172名幼儿派发错误剂量的退烧药“扑热痛”,暂证实有1名幼儿曾两度服用高出一倍剂量的“扑热痛”。

  一名上月31日在私家医院出世的男婴,因喂哺及呕吐问题,数天后转介至将军澳医院儿科病房接受治疗,该院上周五(4日)为他注射卡介苗后安排出院。至7日该院药房作例行药物覆检时,发觉男婴注射的卡介苗竟是治疗膀胱癌的配方,剂量是婴儿接种卡介苗的10倍。男婴7日因轻微黄疸病,再度入院,正在伊利沙伯医院留院观察,情况稳定。

  医院药剂师学会副会长崔俊明表示,将军澳医院并没有产科,理应没有卡介苗,有机会是医生处方药物时没有写明“疫苗”字眼,药房误开治疗膀胱癌的卡介苗免疫制剂,而两者的英文简称都是“BCG”,成份一样,但剂量是天壤之别。这次事故令婴儿有机会全身性过敏红肿、呼吸困难、发高烧、肺炎及细菌感染,更有可能数天后才出现病征。

  将军澳医院发言人说,由于男婴在私家医院没有接种卡介苗,所以该院医生才处方疫苗。该院又指,初步调查事件由人为因素引起,肇事员工若经查证后发现有责任,会作出适当处分。该院称,已与男婴的父亲会面,解释情况及致歉。

  另外,全港29间母婴健康院6日共向4525名幼儿补种肺炎链球菌疫苗,由医疗辅助队注射员负责。至7日为止,卫生署已翻查其中1745名幼儿,发现其中172名幼儿,获派发错误剂量的退烧药,他们来自10间母婴健康院,其中派错药“重灾区”为蓝田、牛头角和红磡。

  卫生防护中心总监曾浩辉6日才到西湾河母婴健康院,巡视首个“周日场”运作情况,事隔一天,他便宣布派错药事故。他7日晚称,由于幼儿接种疫苗后有可能发烧,因此会向家长派发退烧药,1岁以上幼儿应获派每次服用一茶匙剂量的“扑热痛”,1岁以下则获派每次服用半茶匙剂量的“扑热痛”,两者均每日服用4次,外表及成份一样,只有标签及剂量不同。

  曾浩辉又说,7日核对健康院纪录时揭发派错药,暂时联络到300名家长,发现有6名幼儿获派错退烧药,分别5名1岁以上幼儿,获派较少剂量的退烧药,他们未曾服药;余下1名来自鸭利洲母婴健康院的1岁以下幼儿,则获派较多剂量、即每次服用一茶匙的退烧药,并曾服用两茶匙。

  曾浩辉续称,由于配药时加入安全系数,即使重4至5公斤、2个月大婴儿,服用一茶匙剂量也是在安全范围内,因此这次多服“扑热痛”的幼儿,应不构成健康问题。

  曾浩辉表示,这次事故不应发生,为此致歉,并相信出事是由于注射员要兼顾派药工作引致,因此会改变工作流程,下周日起另派指定人员分发“扑热痛”药水,同时会改变标签及放置地方。他称,不排除派错药个案继续出现,家长有问题可致电卫生署热线查询。

(实习编辑:李晓飞)

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