撰文 | 燕小六
近日，一名新加坡医生因“违规处方止咳药”等27项指控，被诉至该国国家法院。该案将于9月30日开庭审理。等待他的可能是被判入狱2年，和/或最高罚款新币5万元（约合人民币23.8万元）。
调查显示，2018年11月至2019年2月，现年57岁的全科医生吉德拉·库马尔·森在其任董事的诊所内，给15名患者违规处方含可待因成分的止咳药物。其中有一名患者在8天内拿到4瓶止咳药，每瓶90毫升。此外，2016年9月至2019年2月，9名经其诊疗的患者“查无完整病历”，尤其是缺少止咳药物处方和使用记录。
根据新加坡《滥用药品法》，因存在成瘾隐患，针对同一名患者，医生或药剂师在4天内仅能处方1次含可待因成分的止咳药物，单次处方不得超过240毫升。
在中国，含可待因的复方口服液体制剂也是“被严管”对象，于2015年5月1日纳为第二类精神药品管理。这意味着非法贩卖、运输此类止咳水，被视为贩毒。
关注药物成瘾10多年的精神心理专家、晴日心理创始人何日辉告诉“医学界”，我国对含可待因止咳药的管理，可能是全球最严的。而一度令他担忧的是，一些药物成瘾从处方药转向非处方药（OTC）。2017年2月，他就接诊到国内有报道的、首例OTC“强力枇杷露”成瘾者。
“家中常备的一些止咳药、止痛药、感冒药中，也含有与毒品类似的成分。……在临床上这些都是药效很好的药品，但如果滥用成瘾，其危害不亚于吸毒。”北京朝阳医院微信公众号近日发布《合理用药 远离毒品》一文写道。
治病的药，吃出“心病”
“像个废人。” 42岁的黄先生如此向《南方周末》形容自己。他的心率每分钟只有30次。而正常人是每分钟60-100次。浑身无力，没有精神，不能工作。满脑子只有一件事：想喝药。
事发于2014年。黄先生因咳嗽严重、晚上睡不好觉，在药店买了一款常见的止咳药“强力枇杷露”。按照药物说明书，该药每天喝3次、每次15毫升。
黄先生求治心切，一瓶100毫升的药，分3次、一天喝完。镇咳效果不错，黄先生感到轻松，喝完后想睡觉。他以为这都是正常的药物效果，没有在意。
连续6天、一天一瓶后，黄先生离不开“强力枇杷露”。他翻看药品包装，发现成分表写着“罂粟壳”。再去买药时，药店老板提醒他喝多了会上瘾。“提醒得太迟了。”黄先生说。
这一喝就是3年，高峰时每天要喝五六瓶。但慢慢地，黄先生喝完不再感觉轻松。他吃不下饭，胸闷想吐，作息日夜颠倒。他原先靠开长途货车谋生。喝药成瘾后，黄先生总感觉困。有次在行车过程中，他睡着了。最终，黄先生卖掉货车，失业在家。
2017年，黄先生到何日辉医生处就诊。“他不是唯一一个。”何日辉告诉“医学界”，到其2018年创业前，陆续接诊数例如黄先生般、对强力枇杷露等药物成瘾的患者。
连用2周，或成瘾
根据我国药品监督管理局信息，获批上市的强力枇杷露有上百个品牌，多数是甲类非处方药。
根据某品牌强力枇杷露说明书，其成分包括：枇杷叶、罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷脑，辅料为苯甲酸钠、甜菊素、枸橼酸、菠萝香精。
按照“排名越靠前、含量越高”的说明书规则，罂粟壳是这个药的主要成分。
《中国药典》2020年版新增强力枇杷露质量标准。《强力枇杷露质量控制方法的研究进展》指出，称之为“强力”，是因其在传统止咳枇杷露基础上加入罂粟壳，止咳功能强于一般的枇杷露。
该文称，罂粟壳含有吗啡、可待因等生物碱，能抑制咳嗽中枢，阻断咳嗽反射，降低咳嗽中枢的兴奋性，产生镇咳作用。罂粟壳含量过低无法达到镇咳效果，含量过高则较易引发成瘾性。
上海市精神卫生中心物质成瘾科主任杜江告诉“医学界”，吗啡、可待因属阿片类生物碱，可作用于躯体阿片受体，令大脑产生欣快感，其临床表现类似于海洛因成瘾。
杜江主任解释，理论上，含罂粟壳的药物是具有成瘾可能的。其成瘾机制复杂，有个体差异，多数人存在连续使用过程。何日辉则表示，有些研究称成瘾源于遗传，实际上并没有确切的证据。他的临床实践发现，这或和成长中的病理性记忆有关。但这些观点未达成学界统一认知。
2016年1月16日，美国食品和药品管理局向消费者发出警告，不要使用一款来自中国的止咳糖浆，该产品在抽检中被发现含有未标识的吗啡。对吗啡过敏的人群在饮用后可能产生严重过敏反应，另外还有呼吸抑制和成瘾危险。
“我们呼吁政府加强对于这类药品的管制，尤其是对于小孩、老人这两个群体。”《法制晚报》采访美国儿科学会药品委员会主席丹尼尔·弗雷特雷利称，作为一种能让人上瘾的物质，连续服用吗啡2周以上，就可变成吗啡患者，连服数日便会成瘾。
戒断，“生不如死”
一旦对强力枇杷露成瘾，杜江和何日辉都认为用常规方法戒断难度很大。
前文所述黄先生曾告诉媒体，自己试过“戒喝”。但坚持不到10小时，就感觉胸闷、头痛、浑身冒冷汗，心里有事、脑子乱乱的。不停呕吐，胃里的苦水都吐出来了，全身发麻，好像有蚂蚁在咬。
杜江表示，作用于阿片受体的成瘾性物质会导致明显的躯体依赖。一方面，不用就浑身不舒服。另一方面，需要逐渐增大剂量，才能达到原来的效果。如突然停用，就会出现强烈的戒断症状、“生不如死”。
止咳药水还会“改变”大脑。广东省第二人民医院和华南师范大学通过研究发现，对于慢性止咳药水成瘾患者，其大脑中抑制控制相关的前额叶皮层灰质体积减少。而该脑区受损，与患者极高的冲动性有关。
“大脑会记住欣快感。当人遇到负性情绪时，大脑就会把那段记忆提取出来，可能就会再次使用药物。因此，戒瘾绝不是单纯的意志力问题。”杜江介绍。
何日辉介绍，基于成瘾者“心瘾”或属于病理性记忆，通过心理干预是可以改变、消除的。
制作工艺不同，成瘾物质含量不一
上海同济大学附属东方医院药学部主任药师翟晓波告诉“医学界”，含罂粟壳的止咳药如强力枇杷露、川贝止咳露等，属于非处方药物，患者可以在药店买到的。“通常是安全的。如果长时间滥用，不排除有成瘾风险。”
但强力枇杷露的制作工艺和标准，或会增加风险性。
《强力枇杷露质量控制方法的研究进展》指出，2020年版《中国药典》仅建立了罂粟壳中吗啡的定量测定方法。量效关系、量毒关系等尚需进一步研究。同时，市售产品质量参差不齐。
2016年，一项研究对市售20款强力枇杷露进行检测，发现均含有吗啡及可待因成分。由于制作工艺等差异，吗啡均值在0.016-0.050mg/mL，可待因均值在3.032-12.143ug/mL。可见，产品间差异是翻番甚至达数倍。
呼吁升级管理
2018年6月，《药审中心关于征求“含可待因感冒药说明书修订要求”意见的通知》发布，要求相关产品“禁忌”“儿童用药”增加“18岁以下青少年儿童禁用本品”等字样。国家药品监督管理局联合公安部还下发通知，“要求坚决切断含可待因复方口服溶液非法销售的链条，切实保护青少年身心健康”。
但在同样有成瘾风险的强力枇杷露等产品外包装上，至今没有“本产品含有吗啡及可待因成分”等标识。它们作为非处方药物，可以在药店、电商平台随意购买。
2017年，微博用户@喂药师 发帖称，强烈建议将强力枇杷露等非处方药改为处方药管理，在外包装或说明书明确标识出吗啡成分，禁用于12岁以下儿童。
截至本文发布，“医学界”查阅相关产品说明书，发现其不良反应栏写着“尚不明确”。“禁忌”为儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。但未注明儿童禁用年龄。
翟晓波指出，医务人员应慎重使用具有成瘾性的药物并加强用药指导，开处药方时必须向患者充分说明药物的成瘾风险。举例来说，含罂粟壳的止咳药适用于支气管炎等引发的咳嗽、咳痰，但孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用。“如果（东方医院）院内出现违反禁忌症的情况，临床药师会及时干预，促使医生改用其他止咳药。”
需谨慎使用的药物，不止前述几种。北京朝阳医院发布《合理用药 远离毒品》指出，镇咳祛痰药复方甘草合剂和复方甘草片（含阿片粉），止泻药复方樟脑酊（含少量阿片），以及咽喉病常用药牛黄解毒片，近年来也有长期服用致成瘾的文献报道。其中牛黄解毒片停药后，可发生严重戒断症状。
此外，非处方药右美沙芬、含麻黄碱成分的感冒药、晕动片、头痛散等，长期连续大量服用也可成瘾。何日辉曾收治过一名右美沙芬成瘾患者，一天要吃96片。
何日辉经过多年思考，对安全用药有了进一步认识。“从临床专业角度来讲，只要是有成瘾潜力的药物，都有被滥用的可能，其监管应该是系统性工程。比如，先在外包装上明确标识有成瘾风险，然后凭身份证购买等。使用药物成瘾的原因很复杂，尽可能不要给用药者和家庭造成冲击、更不能随意给他们贴上‘吸毒者’标签。”
“成瘾是唯一一个可预防的疾病。应该加大宣传，提高民众意识。”杜江说。
资料来源：
1.Doctor accused of unlawfully selling codeine cough preparations， not keeping proper records. The Straits Times
2.止咳水别乱喝！广州男子把工作喝丢了还损失几万块，咋回事？. 南方+
3.食物中添加罂粟壳能成瘾？专家：长期食用有潜在健康风险. 大河报
4.强力枇杷露质量控制方法的研究进展. 安徽农业科学. J.Anhui Agric.Sci. 2021，49(13)：12-16
5.马应龙止咳药被曝含吗啡，涉事产品中国有售. 法制晚报
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