“智慧科技助力医保基金精细化管理”研讨会在清华大学举办
今年2月19日，国务院发布我国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》，并将于5月1日起实施。在本次由清华大学国际传播研究中心主办的“智慧科技助力医保基金精细化管理”研讨会上，清华大学医院管理研究院杨燕绥教授对条例进行了解读，并从医保综合治理机制与游戏规则、DRG/DIP医院管理的三个场景、医保三位智能监督机制与医院管理规范化，以及现代医院管理发展趋势等方面，阐述了医保智能监控与综合治理迄今为止的发展路径与未来发展趋势。
杨燕绥教授指出，我国医保付费经历了数量付费（FFS）阶段，以医院为中心；正在进入疾病诊断分组FFD付费阶段，以医生组为中心；还将走向价值付费（FFV），以患者为中心。
对于目前住院服务医保支付使用的DRG和DIP两种支付方式，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非表示，这两种支付方式都是基于病例为基础的付费方式，各有特点。DRG支付有助于提高技术效率，医院为获得合理的结余收益，会缩短住院天数，减少不必要的服务；但DRG仍然和按项目付费一样鼓励医院收治更多的住院病例。DIP支付往往与区域总额支出上限制相结合，看起来分组更为精细贴近临床实践，但要避免出现分数不断贬值的困境。
圆桌论坛上，围绕“新支付方式下的医保基金监管”话题，三位与会专家分别从不同领域展开了讨论和交流。
对于如何规范医保基金使用，杨燕绥教授认为，建立统一标准和建设智能审核系统尤为重要。“目前国家医保局已经形成了15套标准，这15套标准做什么？首先是明确医保支付基础--病案首页必须规范。从病案首页做起，规范医生行为和医院管理。在这个基础上进行智能监管，能在一定程度上规范医保基金的使用。”其次是加强医疗服务协议管理，最后是行政监督。
顾雪非研究员认为，有必要进行跨区域、跨部门的协作，“比如，当地医保部门既应该监督当地医保的基金使用，也可以监督当地定点医疗机构包括收治外埠患者的所有诊疗行为，也涉及到卫生健康综合监管多部门协作。”
图2：圆桌论坛-新支付方式下的医保基金监管
平安医保科技副总经理兼首席技术执行官杨伟栋则从技术的角度介绍，DIP和DRG的编码特性和打包额度支付都会来支付风险，且两种支付制度在监管方向的实际情况也颇为复杂。因此，他认为，监管与支付一体化是必然趋势，在新支付模式下应该对业务场景内涵进行扩充，过去住院病例强调的事前提醒、事中预警、事后审核三类监管场景，应在医保结算场景继续保留。此外，基金监管参与者既需要立足于当下数据条件，也要对未来数据宽度增加做好充分的准备，促进产学研结合，提升监管工具效能。
